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青光眼患者做OCT，查視盤？還是查黃斑??

2018-07-18 來源：協(xié)和眼科資訊  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：青光眼是以進行性加重的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損害、視盤及神經(jīng)纖維層形態(tài)結(jié)構(gòu)改變和視野缺損為主要特征的視神經(jīng)病變。目前對于神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、視盤損害的客觀評估方法主要包括眼底立體照相等多種影像學(xué)技術(shù)，也包括自問世以來即風(fēng)靡眼科界的光學(xué)相干斷層掃描（OCT）。

 青光眼是以進行性加重的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損害、視盤及神經(jīng)纖維層形態(tài)結(jié)構(gòu)改變和視野缺損為主要特征的視神經(jīng)病變。目前對于神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、視盤損害的客觀評估方法主要包括眼底立體照相等多種影像學(xué)技術(shù)，也包括自問世以來即風(fēng)靡眼科界的光學(xué)相干斷層掃描（OCT）。由于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGC）軸突最終匯聚于視盤，因此在OCT的多個檢查方案中，神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度的掃描分析是青光眼患者篩查和隨訪中最常用到的。但由于不同人視盤大小、傾斜程度等均有不同，也難免影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。越來越多的研究指出，黃斑處視網(wǎng)膜厚度的測量也可以作為青光眼患者視神經(jīng)損傷程度的重要參考，其解剖學(xué)依據(jù)為黃斑部有多達(dá)7層的RGC胞體，占到總數(shù)的50%，細(xì)胞體直徑較軸突更大且更易測量，不同人之間黃斑形態(tài)差異相對較小。那么排查和隨診青光眼，應(yīng)該查視盤還是查黃斑呢？近期有學(xué)者匯總了34項共納入5226只眼的相關(guān)研究進行了Meta分析，來回答這一問題。

 
該Meta分析所納入的均為病例對照研究，評價視盤或黃斑掃描相關(guān)參數(shù)診斷青光眼的特異度、敏感度、假陽性和假陰性等，所使用OCT均為頻域光學(xué)相干斷層掃描（SD-OCT），其中19項使用RTVueOCT，10項使用CirrusHD-OCT，5項使用Topcon3D-OCT。測量黃斑處神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（Ganglioncellcomplex,GCC）及視盤旁RNFL厚度，分析不同儀器及不同測量指數(shù)之間青光眼診斷比值比（diagnosticoddsratio,DOR）的區(qū)別。
 
系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究不論儀器或不同測量指數(shù)，其診斷青光眼的特異度均在0.90~0.95，敏感度0.65~0.75。RTVueOCT、3D-OCT、HD-OCT測得黃斑部GCC厚度的診斷特異度分別為0.93~0.94、0.91和0.90~0.91，敏感度則分別為0.61-0.64、0.66-0.67及0.75-0.78；測量RNFL厚度的診斷特異度分別為0.93、0.88和0.94，特異度分別為0.66、0.71及0.80。不同部位的RNFL中，下方RNFL厚度診斷青光眼的特異性高于上方、顳側(cè)及鼻側(cè)。研究又對比了測量黃斑部GCC及視盤旁RNFL厚度的診斷敏感度和特異度，發(fā)現(xiàn)平均黃斑部GCC厚度較RNFL厚度的DOR相似，輕度偏低，在RTVueOCT及HD-OCT中存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異（圖1）。
 
圖1不同OCT測量RNFL厚度、GCC厚度診斷青光眼的敏感度、特異度及DOR。
 
由于該系統(tǒng)評價所納入的研究之間的差異較大，參數(shù)指標(biāo)復(fù)雜，所以不可避免存在一定的誤差，今后的研究中還將進一步納入包括高度近視等在內(nèi)的一些特殊類型的青光眼。
 
原文：
 
MacularversusRetinalNerveFiberLayerParametersforDiagnosingManifestGlaucoma:ASystematicReviewofDiagnosticAccuracyStudies.Ophthalmology2016;123:939-949.
 
短評：
 
視乳頭旁神經(jīng)纖維層（Circumpapillaryretinalnervefiberlayer，cpRNFL）和視神經(jīng)的結(jié)構(gòu)參數(shù)一直是OCT在青光眼疾病應(yīng)用中的重要檢測指標(biāo)。但是由于視神經(jīng)杯盤比、視乳頭血管結(jié)構(gòu)變化范圍較大，視盤傾斜角度差異等原因，cpRNFL測量的可靠性仍然受到較大影響。然而，由于黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定，同時超過半數(shù)的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞位于黃斑區(qū)并且體積較大、易于檢測，特別是伴隨OCT技術(shù)的發(fā)展，人們對黃斑的內(nèi)層結(jié)構(gòu)，主要是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（Ganglioncellcomplex，GCC）厚度有了更加精準(zhǔn)的分析，使黃斑區(qū)成為了青光眼診斷和隨診中的一只“潛力股”。
 
本文通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，目前OCT在青光眼的診斷中，cpRNFL較黃斑區(qū)GCC的檢測更有優(yōu)勢，但兩者的差距并不明顯。本研究具有一定的局限性，包括研究對象均為病例對照研究、異質(zhì)性較大，并且此次分析中尚未納入高度近視和視盤斜入等特殊類型的青光眼，而恰恰在這一類病例中，有研究指出黃斑厚度指標(biāo)的診斷意義較cpRNFL更大。此外，由于乳斑束通常在青光眼病程的晚期發(fā)生損害，因此，黃斑區(qū)厚度的檢測對于中晚期青光眼病情進展的評估可能更有意義。無論如何，相信隨著OCT圖像質(zhì)量和可重復(fù)性的提升，黃斑區(qū)在青光眼診斷和隨診中的重要作用也將被進一步挖掘和證實。
 
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