綜述方法對(duì)與RP并發(fā)性白內(nèi)障相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索與回顧，總結(jié)RP并發(fā)性白內(nèi)障患者的晶狀體形態(tài)學(xué)改變的特征和規(guī)律。

 

最新進(jìn)展RP并發(fā)性白內(nèi)障可分為后囊膜下型白內(nèi)障（PSC）、核型白內(nèi)障、前囊膜下型白內(nèi)障（ASC），以及混合型白內(nèi)障。研究顯示，PSC最為常見(jiàn)，而ASC較少被關(guān)注。RP并發(fā)性白內(nèi)障的形態(tài)不同可能與其形成的分子機(jī)制不同相關(guān)。RP患者常伴晶狀體懸韌帶異常，白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)及人工晶狀體植入術(shù)前，有必要對(duì)晶狀體混濁形態(tài)及懸韌帶狀態(tài)進(jìn)行充分評(píng)估。

 

總結(jié)RP并發(fā)性白內(nèi)障有其特定的形態(tài)學(xué)特征，這對(duì)其診斷和治療有一定的參考價(jià)值。

 

 

視網(wǎng)膜色素變性（retinitispigmentosa，RP）在發(fā)病早期即可給患者帶來(lái)嚴(yán)重不可逆的視力損害，繼發(fā)的晶狀體混濁可進(jìn)一步加重對(duì)患者的視力損害。目前針對(duì)原發(fā)性RP的治療策略較為有限。而針對(duì)其并發(fā)癥，例如，并發(fā)性白內(nèi)障的治療，則成為挽救此類患者殘存視力的重要措施。RP并發(fā)晶狀體混濁有其特定的形態(tài)學(xué)特征。本文回顧了近年來(lái)RP并發(fā)性白內(nèi)障的形態(tài)學(xué)研究，對(duì)其進(jìn)行總結(jié)，以探討其對(duì)RP并發(fā)性白內(nèi)障診斷和治療的影響。

 

RP并發(fā)性白內(nèi)障按照發(fā)生部位，分為后囊膜下型白內(nèi)障（posteriorsubcapsularcataract，PSC）、核型白內(nèi)障（nuclearcataract）、前囊膜下型白內(nèi)障（anteriorsubcapsularcataract，ASC）以及混合型白內(nèi)障。其中PSC最為典型和常見(jiàn)，而ASC鮮有報(bào)告。囊膜下型白內(nèi)障因其特殊的發(fā)生部位——瞳孔視軸區(qū)，可對(duì)RP患者的殘存視覺(jué)功能造成明顯損害（視野縮窄）。因此RP并發(fā)性白內(nèi)障越來(lái)越受到關(guān)注，治療白內(nèi)障也成為保留殘存視覺(jué)功能的方法之一。

 

對(duì)RP并發(fā)性白內(nèi)障患者晶狀體的觀察研究顯示，與視網(wǎng)膜變性疾病相關(guān)的PSC的發(fā)生率約為41%，在常染色體顯性遺傳RP中最為常見(jiàn)[1]。Pruett等[2]對(duì)384例RP患者的眼部進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，46.4%的患者并發(fā)白內(nèi)障，其中93.6%為PSC。Fishman等[3]的研究結(jié)果顯示，PSC發(fā)生率高達(dá)53%。

 

有學(xué)者認(rèn)為，晶狀體混濁程度與患者的年齡、原發(fā)疾病持續(xù)時(shí)間有關(guān)，與患者性別無(wú)關(guān)[4]。PSC在各種遺傳模式（常染色體顯性、隱性遺傳及X連鎖隱性遺傳）的RP患者中發(fā)生率相似。研究顯示，PSC屬常染色體隱性遺傳，而且是Usher's綜合征患者晶狀體混濁的唯一表現(xiàn)形式[4-6]。

 

在裂隙燈顯微鏡下觀察，該類患者的后囊膜混濁為不規(guī)則形態(tài)的白色（或金黃色）顆粒或結(jié)晶樣物質(zhì)，聚集在視軸區(qū)后囊膜下的外層皮質(zhì)內(nèi)[4]，裂隙燈投影顯示無(wú)特定形態(tài)（見(jiàn)圖1）。早期的組織學(xué)研究表明，后囊膜下混濁組織中包含排列紊亂的晶狀體纖維、異常移行的晶狀體上皮細(xì)胞以及“雙層后囊膜”。

 

Dilley等[7]在1976年首先報(bào)告了一例RP患者相繼出現(xiàn)PSC和ASC，對(duì)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，晶狀體混濁始于后囊膜下。在電子顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，RP患者后囊膜混濁的病理結(jié)構(gòu)為，晶狀體纖維排列紊亂、纖維層數(shù)增多、纖維層精細(xì)而規(guī)律的折疊、呈“8”字形（見(jiàn)圖2）和“車(chē)軌狀”結(jié)構(gòu)、存在大小不等的“Morgagnian”小體。

 

Eshaghian等[8]研究發(fā)現(xiàn)，RP患者晶狀體后囊膜下混濁區(qū)域邊緣的晶狀體纖維，失去了正常的組織結(jié)構(gòu)，并且胞漿密度發(fā)生較大的變化，邊緣區(qū)還可見(jiàn)囊樣腫脹（swollenbladder）及wedl細(xì)胞；并且緊鄰后囊膜可見(jiàn)，混濁晶狀體纖維包繞的、異常移行的晶狀體上皮細(xì)胞。異常移行的上皮細(xì)胞為多層，顯示了與前囊下上皮細(xì)胞相似的結(jié)構(gòu)——胞漿內(nèi)細(xì)胞器降解后的髓磷脂（myelin）樣結(jié)構(gòu)，且富含糖原顆粒及細(xì)胞質(zhì)微絲。研究者認(rèn)為，該例RP患者的晶狀體顯示的“雙層后囊膜”，是由異常移行的晶狀體上皮細(xì)胞組成的。

 

Fagerholm等[9]利用對(duì)PSC研究發(fā)現(xiàn)，光學(xué)顯微鏡下可觀察到，線粒體腫脹造成晶狀體上皮細(xì)胞空泡化；電子顯微鏡下也可見(jiàn)，后囊膜下混濁區(qū)域的多層晶狀體纖維細(xì)胞之間形成空泡，且隨著空泡的逐漸累積，晶狀體上皮及晶狀體纖維層分離。

 

Eshaghian等[10]進(jìn)一步根據(jù)RP等原發(fā)疾病并發(fā)后囊膜下混濁的形態(tài)，將后囊膜下混濁分為空泡型和斑塊狀混濁?？张菪突鞚嵊梢夯瘔乃佬纬?，由異常移行的晶狀體上皮細(xì)胞長(zhǎng)入白內(nèi)障區(qū)域；而斑塊狀混濁則由晶狀體纖維異常排列形成圓球狀。前者更易在白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中去除，空泡型混濁中移行的晶狀體上皮可能是后發(fā)性白內(nèi)障的重要來(lái)源。

 

Vasavada等[11]對(duì)RP患者的PSC形態(tài)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，PSC的主要表現(xiàn)形式是空泡型，整體形狀似變形蟲(chóng)一般，表面光滑，大多位于囊膜中周部，混濁程度為1或2級(jí)。

 

RP并發(fā)性PSC的形成機(jī)制尚無(wú)有力的證據(jù)支持，但研究者多認(rèn)為，其與視網(wǎng)膜變性降解形成的毒性物質(zhì)相關(guān)。就其對(duì)殘存視覺(jué)功能的損害而言，Heckenlively[4]認(rèn)為，RP患者的殘存視力與并發(fā)性PSC的嚴(yán)重程度并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。即使一部分RP患者的確因白內(nèi)障摘除術(shù)而受益[12,13]，但是對(duì)部分輕微白內(nèi)障及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜受損的患者而言，采取手術(shù)治療并不能顯著改善其視覺(jué)功能。因此，RP患者是否進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)、以及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尚存在爭(zhēng)議。

 

前囊膜下型白內(nèi)障（ASC）

 

核型白內(nèi)障與混合型白內(nèi)障

 

RP伴有晶狀體懸韌帶異常

 

RP患者的晶狀體不僅常常發(fā)生透明性改變，晶狀體懸韌帶也存在不同程度的異常，如晶狀體懸韌帶松弛或脫位，顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

 

Dikopf等[26]在白內(nèi)障摘除術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)，18.8%的晶狀體存在震顫，術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊懸韌帶無(wú)張力。偶有RP患者發(fā)生晶狀體異位，甚至全周懸韌帶斷裂，晶狀體完全脫入前房?jī)?nèi)，并繼發(fā)急性閉角型青光眼[27,28]。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后，囊袋內(nèi)人工晶狀體半脫位及脫位、前囊膜收縮等是RP并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后的主要并發(fā)癥[29-31]。

 

Hayashi等[32]對(duì)RP患者術(shù)后人工晶狀體偏心、傾斜及術(shù)后前囊膜收縮的情況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，RP患者在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)前囊膜收縮，囊口明顯縮?。ㄒ?jiàn)圖3），人工晶狀體偏心長(zhǎng)度及傾斜角度也明顯大于非RP患者。29.8%的患者在1年后行Nd：YAG激光前囊膜切開(kāi)術(shù)后晶狀體前囊膜收縮，均與RP患者眼內(nèi)晶狀體懸韌帶不穩(wěn)定或松弛相關(guān)。

 

Hirata等[33]觀察到，脫位的晶狀體囊袋赤道部出現(xiàn)分層，該處的懸韌帶纖維全部消失。針對(duì)此類患者，采取白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)及人工晶狀體植入術(shù)，可在一定程度上提高患者視力。但由于懸韌帶松弛、薄弱，術(shù)中及術(shù)后晶狀體易脫位。對(duì)擬行白內(nèi)障手術(shù)的患者，術(shù)前需對(duì)晶狀體混濁程度、懸韌帶穩(wěn)定性及眼底疾病進(jìn)行充分評(píng)估。

 

小結(jié)

 

因RP中視網(wǎng)膜進(jìn)行性變性降解，代謝產(chǎn)物積累，導(dǎo)致眼內(nèi)環(huán)境改變，晶狀體代謝及營(yíng)養(yǎng)環(huán)境也發(fā)生改變，晶狀體透明度及懸韌帶發(fā)生相應(yīng)改變。晶狀體混濁的形態(tài)根據(jù)部位主要表現(xiàn)為PSC，也有部分表現(xiàn)為ASC和核型白內(nèi)障。晶狀體懸韌帶因?yàn)檠蹆?nèi)微環(huán)境的變化同樣發(fā)生異常，表現(xiàn)為張力松弛，甚至脫位。因此，有必要以晶狀體形態(tài)學(xué)變化為基礎(chǔ)，進(jìn)行相關(guān)分子生物學(xué)研究，為探索晶狀體混濁的形成機(jī)制奠定基礎(chǔ)，并為RP并發(fā)性白內(nèi)障的非手術(shù)干預(yù)提供理論支持。