綜述方法對(duì)近期與后極性白內(nèi)障相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索與回顧，總結(jié)后極性白內(nèi)障的臨床特點(diǎn)以及白內(nèi)障超聲乳化術(shù)各步驟的操作技巧與注意事項(xiàng)。

 

最新進(jìn)展對(duì)于后極性白內(nèi)障，術(shù)前應(yīng)行散瞳裂隙燈和前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）以檢查晶狀體混濁直徑大小和形態(tài)、后囊膜異常情況。目前白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是后極性白內(nèi)障的首選術(shù)式，可采用表面麻醉輔以球周麻醉；連續(xù)環(huán)形撕囊直徑不宜過(guò)大，一般控制在5mm左右，以備后囊膜破裂后睫狀溝植入之需；水分離會(huì)增加后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)中不進(jìn)行水分離，僅進(jìn)行水分層；應(yīng)采用低負(fù)壓、低流量和低灌注的核超聲乳化，盡量避免旋轉(zhuǎn)核；皮質(zhì)抽吸的順序是下半部、兩側(cè)和上部，最后中央?yún)^(qū)域皮質(zhì)多會(huì)自動(dòng)脫落而吸出；避免拋光處理；后囊膜完整或小裂口能被處理成圓形，可以植入一片式人工晶狀體于囊袋內(nèi)，后囊膜大的裂口或不能被處理成圓形的小裂口，應(yīng)植入三片式人工晶狀體于睫狀溝。

 

總結(jié)后極性白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查和充分的醫(yī)患溝通，在超聲乳化術(shù)中采用以上手術(shù)技巧可有效減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，順利完成手術(shù)，最終取得較好的術(shù)后效果。

 

 

后極性白內(nèi)障是先天性白內(nèi)障的一個(gè)特殊類(lèi)型，多為常染色體顯性遺傳，臨床表現(xiàn)為晶狀體后囊中央局限混濁、邊緣不齊、呈花萼狀，可伴有永存原始玻璃體動(dòng)脈，混濁的中央部分即玻璃體動(dòng)脈止端[1]。由于常伴有后囊膜的發(fā)育異常，如變薄或缺損等，術(shù)中后囊膜容易破裂[2]，目前白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是后極性白內(nèi)障的首選術(shù)式[3]。本文就后極性白內(nèi)障的臨床特點(diǎn)和手術(shù)方法，特別是白內(nèi)障超聲乳化的技巧進(jìn)行綜述。

 

后極性白內(nèi)障多系常染色體顯性遺傳，已確定6個(gè)常染色體位點(diǎn)與顯性遺傳性后極性白內(nèi)障相關(guān)[4-16]，多數(shù)雙眼發(fā)病[17,18]，無(wú)性別差異，按病程發(fā)展可分為靜止型和進(jìn)展型[19]。靜止型較為多見(jiàn)，混濁部位常位于后極、玻璃體動(dòng)脈殘余或晶狀體纖維血管膜處，后極混濁可出現(xiàn)各種形狀，如環(huán)形或花萼形等，亦可雙重混濁，混濁由異常的晶狀體纖維和細(xì)胞外物質(zhì)沉淀組成[20,21]；典型病例表現(xiàn)為后囊中心致密盤(pán)狀混濁，呈“同心圓”狀，似“牛眼”外觀[17]，強(qiáng)光下視力更差；進(jìn)展型早期與靜止型相似，出生后數(shù)年在后皮質(zhì)層出現(xiàn)放射狀的楔形混濁，向赤道部延伸，放射狀混濁的間隙里有點(diǎn)狀或塵狀混濁，而晶狀體核無(wú)變化，視力隨病程的變化逐漸降低[19]。Vasavada等[22]根據(jù)臨床表現(xiàn)將該病分為三類(lèi)：先兆后囊膜破裂型（imminentposteriorcapsuledehiscence），后囊膜破裂型（preexistingposteriorcapsuledehiscence）和自發(fā)晶狀體脫位型（spontaneousdislocation）。先兆型最常見(jiàn)，表現(xiàn)為強(qiáng)光下視力明顯下降，暗光下視力改善，因后囊膜發(fā)育異常，有發(fā)生術(shù)中后囊膜破裂的傾向，謂之先兆型；后囊膜破裂型較少見(jiàn)，約3%，裂隙燈下可見(jiàn)后囊膜典型的“牛眼征”，但通常伴有中央豎橢圓形后囊膜缺損，也有學(xué)者將其描述為前部玻璃體的“彩虹折射透鏡顆粒”和“洋蔥皮樣的中央致密斑”[23]，該型術(shù)中極易發(fā)生“掉核”，要做好眼后段手術(shù)準(zhǔn)備；自發(fā)晶狀體脫位型罕見(jiàn)，因合并晶狀體懸韌帶發(fā)育異常，術(shù)中“掉核”風(fēng)險(xiǎn)也大，必須謹(jǐn)慎應(yīng)對(duì)。

 

由于后極性白內(nèi)障常伴有后囊膜發(fā)育異常，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊膜破裂發(fā)生率為5.9%~40%不等[2,3,18,24-39]，既往報(bào)告顯示此發(fā)生率比較高，最近報(bào)告顯示發(fā)生率已經(jīng)明顯下降。后極性白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分散瞳檢查，裂隙燈下仔細(xì)觀察到后囊膜的異常，仔細(xì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Kumar等[33]報(bào)告，后極性白內(nèi)障術(shù)中后囊膜破裂率與后囊混濁的直徑大小相關(guān)，后囊混濁直徑4mm以上組患者后囊膜破裂的發(fā)生率為30.43%，而后囊混濁直徑小于4mm組的發(fā)生率為5.71%。2014年Kymionis等[38]報(bào)告，術(shù)前用前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查3例后極性白內(nèi)障，可觀察后囊膜是否完整，術(shù)前很好地評(píng)估了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得了很好的術(shù)后效果。雖然后極性白內(nèi)障混濁接近眼球光學(xué)節(jié)點(diǎn)，對(duì)視力影響較大，但不少患者40歲后才就診并接受手術(shù)[39]。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題，早期Vasavada等[17]認(rèn)為后極性白內(nèi)障晶狀體前后極囊膜較后囊下型白內(nèi)障明顯變薄，有術(shù)中后囊膜破裂影響術(shù)后效果的風(fēng)險(xiǎn)，故手術(shù)應(yīng)盡可能延遲至日常行為受限。目前由于手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的提高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，考慮手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)應(yīng)綜合考慮晶狀體后囊混濁直徑大小、單眼或雙眼發(fā)病、是否伴其他先天眼部異常、后囊膜異常情況及手術(shù)設(shè)備與技術(shù)。術(shù)前應(yīng)該同患者和家屬充分溝通，告知疾病特點(diǎn)，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況如后囊膜破裂、施行玻璃體切割、術(shù)后弱視訓(xùn)練等。Siatiri等[27]認(rèn)為，雖然術(shù)前雙側(cè)眼不對(duì)稱(chēng)的白內(nèi)障引起的弱視可能會(huì)影響術(shù)后效果（尤其是單眼白內(nèi)障），但在大多數(shù)情況下，視力都能得到顯著改善。

 

關(guān)于后極性白內(nèi)障的術(shù)式，Das等[31]報(bào)告后極性白內(nèi)障行囊外摘除術(shù)組的后囊膜破裂率更高。范峰等[35]回顧性分析后極性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)和囊外摘除術(shù)兩組患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)超聲乳化術(shù)組的術(shù)中后囊膜破裂率（11%）顯著低于囊外摘除術(shù)組（25%）。目前白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是后極性白內(nèi)障的首選術(shù)式[3]，以下就后極性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)各步驟的手術(shù)策略進(jìn)行綜述。

 

行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)時(shí)一般選用表面麻醉，簡(jiǎn)單易行，無(wú)球后和球周麻醉相關(guān)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥，術(shù)后視功能恢復(fù)快[40]。但后極性白內(nèi)障常伴有病理性后囊，故麻醉方式應(yīng)有別于普通白內(nèi)障手術(shù)。Vasavada等[41,42]認(rèn)為，表面麻醉輔以球周麻醉可以避免患者術(shù)中眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、擠壓眼瞼、眶壓太高等增加后囊膜破裂風(fēng)險(xiǎn)的情況。Osher等[2]建議，麻醉前可輕輕按摩眼球以降低眼后段壓力，降低后囊膜向前膨隆而致后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)為除表面麻醉和球周麻醉外，全身麻醉亦應(yīng)作為備選，特別對(duì)于年齡較小和配合欠佳的患者。

 

Hayashi等[24]選擇行鞏膜隧道切口，前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊直徑約5mm。但目前超聲乳化術(shù)普遍采用透明角膜切口，考慮后極性白內(nèi)障后囊膜破裂風(fēng)險(xiǎn)更大，連續(xù)環(huán)形撕囊直徑不宜過(guò)大，一般控制在5mm左右，以備后囊膜破裂后睫狀溝植入之需。Vasavada等[41]在術(shù)中先使用15°刀做側(cè)切口注入黏彈劑后再做透明角膜切口，保持前房穩(wěn)定，連續(xù)環(huán)形撕囊直徑≤5mm。Vajpayee等[23]、Liu等[26]、Siatiri等[27]和Kumar等[33]均采用的透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊直徑控制在5mm左右。而Pong等[43]提出，對(duì)于硬核白內(nèi)障撕囊直徑應(yīng)≥5mm，這有利于降低水分層時(shí)囊袋內(nèi)壓力，同時(shí)有助于后囊膜破裂時(shí)將核托入前房。Ghosh等[44]從睫狀體平坦部做切口行玻璃體切割及晶狀體切除，保留完整的前囊膜，并將人工晶狀體植入睫狀溝，從而避免了常規(guī)超聲乳化術(shù)中發(fā)生復(fù)雜并發(fā)癥而難以處理的狀況。Singh等[45]在術(shù)中用26號(hào)彎針頭做約8mm×4.5mm的橢圓形撕囊，認(rèn)為可以擴(kuò)大注吸時(shí)囊袋內(nèi)液體的流出通道，減少囊袋的震蕩，以降低后囊膜破裂或本已存在后囊膜破裂者破口擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)這樣的撕囊便于睫狀溝植入人工晶狀體。

 

Vasavada等[3]、Hayashi等[24]、Lee等[25]、Siatiri等[27]、Haripriya等[28]及Kumar等[33]均認(rèn)為水分離會(huì)增加后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)，故在術(shù)中未進(jìn)行水分離，僅進(jìn)行了水分層。Fine等[46]則認(rèn)為應(yīng)采用低流量、多象限、輕柔地進(jìn)行水分離和皮質(zhì)間的水分層，并在脆弱的后囊膜前面保留一層皮質(zhì)和核殼，以使后囊膜在核超聲乳化過(guò)程中免受損傷。Liu等[26]認(rèn)為，只要在水分離及水分層過(guò)程中控制好注水的力量、速度和注水量，即可以保持后囊膜的完整性。Taskapili等[30]通過(guò)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，后極性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中使用“viscodissection”技術(shù)可明顯降低后囊膜破裂的發(fā)生率，“viscodissection”技術(shù)是一種區(qū)別于傳統(tǒng)水分離（hydrodissection）的技術(shù)，主要是通過(guò)在囊膜和皮質(zhì)之間注入黏彈劑以形成一個(gè)緩沖區(qū)域，從而減小術(shù)中操作對(duì)后囊膜的損傷。Vasavada等[41]的研究表明，采用“inside-out”水分層技術(shù)可以準(zhǔn)確將內(nèi)核分離出來(lái)，這避免了傳統(tǒng)水分離對(duì)后囊膜的壓迫，同時(shí)在硬核白內(nèi)障術(shù)中亦能輕松操作“inside-out”水分層技術(shù)，其主要操作步驟為：首先根據(jù)核硬度分級(jí)于核中心適度刻槽，使用自制的直角彎針頭于槽溝的右側(cè)壁進(jìn)行水分層至合適的深度，之后左側(cè)壁操作同上，從而在核周形成一個(gè)“核殼”，對(duì)后囊膜起一定保護(hù)作用。Vajpayee等[23]采用“layerbylayer”水分層技術(shù)，不做水分離，逐層分離內(nèi)核、核殼及外周皮質(zhì)，從而有效地保護(hù)后囊膜。Salahuddin[32]采用“inversehorse-shoe”技術(shù)，術(shù)中進(jìn)行輕柔的水分層，不做水分離，然后從10:00至4:00方向刻一個(gè)深至核殼的斜槽，低位的溝槽剛好越過(guò)撕囊邊緣，將靠近低位溝槽末端的核塊劈成兩半，開(kāi)口位于5:00方位，外觀形似“倒馬蹄”，然后用黏彈劑于5:00方位開(kāi)口深處逐一將各核塊分離出來(lái)，同時(shí)于核周形成一個(gè)“黏殼”，對(duì)后囊膜形成保護(hù)作用。

 

Allen等[47]建議在輕柔水分層后進(jìn)行低負(fù)壓、低流量和低灌注的核超聲乳化，盡量避免旋轉(zhuǎn)核，完成乳化后，用黏彈劑進(jìn)行皮質(zhì)和后囊膜分離，清除完四周皮質(zhì)后，再處理中央后囊膜前的皮質(zhì)及和后囊膜粘連的混濁。Chee[48]也認(rèn)為術(shù)中應(yīng)避免轉(zhuǎn)核，避開(kāi)后極部，從周邊向中央原位劈核，超乳針頭吸住核塊的同時(shí)利用劈核板層剝離晶狀體核塊與皮質(zhì)，從而保留外層保護(hù)殼，順利完成硬核的乳化吸出。Hayashi等[24]進(jìn)行核乳化時(shí)也遵循低能量、低負(fù)壓，以減少對(duì)后囊膜的壓力，先吸除周邊皮質(zhì)，然后輕柔地將中央的皮質(zhì)從后囊膜分離下來(lái)，大多數(shù)情況下中央的皮質(zhì)會(huì)隨著周邊皮質(zhì)吸除自然從后囊膜分離。Fine等[46]認(rèn)為輕柔地完成水分層后，應(yīng)將晶狀體核分成表面核殼及內(nèi)部核心，按照低灌注、低流量及低負(fù)壓的原則進(jìn)行操作，乳化去除核心后，再利用黏彈劑分離表面核層，將后囊膜與核殼底輕輕分開(kāi)后再注吸，以減輕對(duì)后囊膜的牽引力。Vasavada等[41]在其“inside-out”技術(shù)治療后極性白內(nèi)障術(shù)中根據(jù)不同核硬度分級(jí)調(diào)整參數(shù)：能量30%~60%，負(fù)壓80~250mmHg（1mmHg=0.133kPa），抽吸流速16~18cc/min，瓶高70~90cm，先將周邊下半部的核周皮質(zhì)剝落，中央?yún)^(qū)域保留不動(dòng)，對(duì)周邊上半部的周邊核采用輕柔的局部和多象限水分離，水波沿著囊袋與下部周邊核間的裂隙流動(dòng)，從而使中央?yún)^(qū)域在周邊核被完全清除時(shí)也得以分離。Vajpayee等[23]使用“layerbylayer”技術(shù)治療術(shù)前即存在病理性后囊膜的后極性白內(nèi)障，水分層后行慢動(dòng)作超聲乳化：低灌注（瓶高60cm）、低流量（15~20cc/min）、低負(fù)壓（60~80mmHg），行輕柔地超聲乳化碎核后，先清除內(nèi)核，然后由內(nèi)到外逐層吸除碎核及皮質(zhì)，當(dāng)剩下最后一層皮質(zhì)附著于后囊膜時(shí)，使用黏彈劑分離皮質(zhì)與后囊膜，灌注/抽吸（I/A）剩余皮質(zhì)，認(rèn)為這是一種非常安全的方法。Salahuddin[32]采用“inversehorse-shoe”技術(shù)，進(jìn)行水分層后形成包圍內(nèi)核的一個(gè)“核殼”，超聲乳化參數(shù)設(shè)置為：能量20%~60%、負(fù)壓160mmHg、流量20cc/min，輕柔地旋轉(zhuǎn)核及碎核，吸除碎核，使用黏彈劑分離核周及皮質(zhì)，手動(dòng)吸除周?chē)べ|(zhì)，認(rèn)為可以顯著降低術(shù)中后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

 

Osher等[2]、Hayashi等[24]、趙云娥[29]、Vasavada等[41]、Fine等[46]及Allen等[47]一致認(rèn)為后囊膜具有潛在的脆弱性，皮質(zhì)清除后殘留于后囊膜表面的細(xì)小混濁對(duì)視力影響非常小，應(yīng)避免拋光處理。對(duì)于后囊膜殘留的無(wú)法清除的較大混濁，理想方法是術(shù)后行后囊膜YAG激光切開(kāi)[24,27,46]；部分學(xué)者[26,34,35]認(rèn)為，對(duì)后囊膜黏附緊密的混濁斑塊應(yīng)術(shù)中采用后囊膜環(huán)形撕囊解決。

 

多數(shù)報(bào)告顯示，只要采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧，大多數(shù)病例能保持完整的后囊膜并可植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)：Salahuddin[32]報(bào)告為91.7%（22/24），Kumar等[33]報(bào)告為86.2%（50/58）。Vasavada等[41]建議，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)后囊膜缺陷，可行后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊后植入一片式人工晶狀體于囊袋內(nèi)，若后囊膜缺損較大則植入三片式人工晶狀體于睫狀溝。Fine等[46]認(rèn)為，將黏彈劑注入撐開(kāi)囊袋，小心植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，勿向后囊膜施加壓力，一般都是可以將人工晶狀體植入囊袋的，人工晶狀體植入后，吸除人工晶狀體上下方的黏彈劑，經(jīng)過(guò)這樣的處理后，即使后囊膜有缺損亦大多數(shù)能植入人工晶狀體于囊袋，必要時(shí)可對(duì)后囊膜缺陷者行后囊環(huán)形撕囊，若術(shù)中后囊膜破口較大可以將人工晶狀體植入睫狀溝。Kalantan[49]認(rèn)為，是否植入人工晶狀體及植入位置取決于后囊膜情況，若后囊膜完整或小裂口能被處理成圓形，可以植入一體式人工晶狀體于囊袋內(nèi)，對(duì)于后囊膜大的裂口或不能處理成圓形的小裂口，應(yīng)植入三片式人工晶狀體于睫狀溝，若前囊膜撕囊不成功則植入懸吊人工晶狀體或虹膜夾持型人工晶狀體。

 

Osher等[2]認(rèn)為，發(fā)生后囊膜破裂后應(yīng)在Phaco或I/A針頭退出前在后囊膜破裂區(qū)域注入黏彈劑，以封閉破口防止玻璃體脫出。趙云娥[29]建議，發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂后宜暫停前房操作，注入黏彈劑將核托入前房，再根據(jù)核的大小和硬度以及術(shù)者的技術(shù)繼續(xù)超聲乳化或改為囊外摘除。Lee等[25]指出，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂但無(wú)玻璃體脫出，可用黏彈劑壓住破口以防玻璃體脫出，若有玻璃體脫出則需行前段玻璃體切割。Hayashi等[24]、Siatiri等[27]、Salahuddin[32]和Kumar等[33]通過(guò)術(shù)中實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，與Lee的觀點(diǎn)基本相似。而何雪洪等[50]則認(rèn)為，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂，無(wú)論玻璃體是否脫出，均應(yīng)行前段玻璃體切割。Vasavada等[41]認(rèn)為，術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂和玻璃體脫出時(shí)可使用雙管從角膜緣入路行前段玻璃體切割，切割率800次/min，負(fù)壓300mmHg，抽吸流速25cc/min，當(dāng)前房玻璃體清除干凈后，使用雙手I/A吸盡皮質(zhì)，若后囊破口局限于中央且較小，可行后囊環(huán)形撕囊。