原發(fā)性開角型青光眼疑似患者的管理

2018-04-13 來源：眼科學(xué)大查房標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：青光眼疑似病例是指，有相關(guān)臨床表現(xiàn)和（或）出現(xiàn)一些危險(xiǎn)因素，提示發(fā)生POAG的可能性增加的患者。

在美國眼科學(xué)會(huì)（AAO）發(fā)布的PPP指南中，原發(fā)性開角型青光眼（primaryopen-angleglaucoma，POAG）疑似患者管理指南是其中比較重要的一篇，該指南對(duì)POAG疑似患者的診斷、治療方法做出了詳細(xì)闡述，旨在為廣大眼科醫(yī)師提供臨床實(shí)踐指導(dǎo)和參考。相關(guān)內(nèi)容于2016年1月發(fā)表在Ophthalmology上。

簡介

青光眼疑似病例是指，有相關(guān)臨床表現(xiàn)和（或）出現(xiàn)一些危險(xiǎn)因素，提示發(fā)生POAG的可能性增加的患者。

POAG的臨床表現(xiàn)

開角型前房角患者單眼或雙眼均出現(xiàn)以下特征時(shí)疑似青光眼損傷：①依據(jù)視神經(jīng)盤或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）的特征疑似青光眼損傷；②視野表現(xiàn)無其他視神經(jīng)疾病臨床指征，疑似青光眼損傷；③持續(xù)性眼內(nèi)壓（IOP）增高，而視神經(jīng)盤、RNFL和視野表現(xiàn)正常。這一定義未包括閉角型青光眼，而閉角型青光眼是引起開角型青光眼的第二大原因，例如剝脫性綜合征、色素播散綜合征和創(chuàng)傷性房角后退。

臨床目標(biāo)

鑒別POAG高?；颊撸贿M(jìn)行臨床評(píng)估和影像學(xué)檢查并記錄患者視神經(jīng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，進(jìn)行視野檢查并記錄視功能情況；對(duì)于POAG高?；颊?，選擇可預(yù)防或延遲發(fā)生POAG的治療方法；將治療不良反應(yīng)和對(duì)患者視力、總體健康和生活質(zhì)量的影響最小化；對(duì)患者和患者家屬或看護(hù)者進(jìn)行教育。

危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素包括：較高的IOP，高齡，青光眼家族史，非洲、拉丁美洲或西班牙種族人群，中央角膜厚度（CCT）變薄，眼灌注壓較低，2型糖尿病，近視，收縮壓和舒張壓較低，視神經(jīng)盤出血，杯盤比值較大，以及閾值視野檢查的模式標(biāo)準(zhǔn)差較高等。其他危險(xiǎn)因素還可能包括偏頭痛、外周血管痙攣、并發(fā)的心血管疾病、系統(tǒng)性高血壓和近視。

患者轉(zhuǎn)歸

保護(hù)視功能，保持生活質(zhì)量，早期檢測POAG進(jìn)展。

診斷

除特別注意對(duì)POAG診斷、病程和治療有影響的因素之外，青光眼疑似患者的綜合性初步評(píng)估（病史和體格檢查）應(yīng)包括成人全面眼部檢查的所有項(xiàng)目，并且可能需要多次復(fù)診。

病史檢查

①眼部病史：例如，屈光誤差、須進(jìn)行手術(shù)治療的創(chuàng)傷；②家族史：初步評(píng)估時(shí)須了解患者家族史，家族成員患青光眼的嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸，包括青光眼所致失明史；③系統(tǒng)性疾病史：例如，哮喘、偏頭痛、血管痙攣、心血管疾病等；④查閱回顧相關(guān)記錄，特別是與IOP和視神經(jīng)、視野狀態(tài)相關(guān)的記錄；⑤眼部和非眼部用藥（如皮質(zhì)類固醇類藥物），以及已知的局部或全身性應(yīng)用時(shí)無法耐受的眼部或非眼部用藥；⑤眼部手術(shù)。值得注意的是，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）史或光性屈光性角膜切削術(shù)史，與假性低IOP相關(guān)，因?yàn)榻悄ぷ儽　Ａ硗猓瑢?duì)于接受過白內(nèi)障手術(shù)的患者，與術(shù)前基線水平比較，IOP可能降低。

視功能評(píng)估

可以依據(jù)患者自訴癥狀或采用具體調(diào)查問卷（例如，美國國家眼科學(xué)會(huì)-視功能問卷調(diào)查表-25，和Glau-QOL）來了解患者視功能狀態(tài)和視力問題。青光眼疑似患者可能無癥狀，但是對(duì)于已明確進(jìn)展為青光眼的患者，會(huì)發(fā)現(xiàn)有明顯的視野缺損，夜間駕駛、近距視覺、閱讀速度和戶外活動(dòng)能力受損。

體格檢查

眼科評(píng)估的焦點(diǎn)主要包含成人全面眼部檢查的幾個(gè)組成部分：視敏度測量、瞳孔檢查、眼前節(jié)檢查、IOP測量、前房角鏡檢查、視神經(jīng)乳頭（ONH）和RNFL檢查、眼底檢查。

診斷性測試

診斷性測試包括：CCT測量、視野檢查以及ONH和RNFL成像檢查。

①CCT測量：CCT測量可輔助解讀IOP，并有助于對(duì)患者進(jìn)行眼睛損傷風(fēng)險(xiǎn)分層。在眼高壓治療研究（OHTS）和歐洲青光眼預(yù)防研究（EGPS）試驗(yàn)中，眼高壓組患者的平均CCT為570μm，與角膜厚度為588μm或更厚的患眼比較，角膜厚度小于555μm的患眼進(jìn)展為POAG的風(fēng)險(xiǎn)更高。

對(duì)于角膜厚度比平均厚度更厚的患眼，采用戈德曼壓平眼壓計(jì)測量法（Goldmannapplanationtonometry）可能導(dǎo)致IOP測量值高于真實(shí)值，而對(duì)于角膜厚度比平均厚度更薄的患眼，則可能低估IOP。例外的情況是，對(duì)于大量角膜水腫的患眼，IOP測量值可能被低估。數(shù)項(xiàng)研究試圖尋找一種可以將測量所得IOP水平與CCT的關(guān)系量化，但最終未能發(fā)現(xiàn)可以被大眾認(rèn)可的相關(guān)公式。世界青光眼學(xué)會(huì)發(fā)表的有關(guān)IOP共識(shí)，建議不應(yīng)將相關(guān)性因素作為依據(jù)調(diào)整個(gè)體患者的測量數(shù)據(jù)。由于CCT對(duì)IOP測量的影響，對(duì)于CCT是否屬于青光眼的一個(gè)危險(xiǎn)因素仍存在爭議，或者CCT本身就是一個(gè)危險(xiǎn)因素，與IOP無關(guān)。雖然目前已明確較薄的CCT是進(jìn)展為POAG的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但是相關(guān)進(jìn)展性研究的結(jié)論各式各樣，只有部分研究發(fā)現(xiàn)與CCT變薄有關(guān)，見表1。

②視野檢查：眼科醫(yī)務(wù)工作者可采用白對(duì)白視野刺激下自動(dòng)靜態(tài)視野閾值（staticthresholdperimetry，SAP）檢查，以評(píng)估視野情況。該方法是視野檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者無法進(jìn)行自動(dòng)視野檢查或無設(shè)備時(shí)，指南結(jié)合動(dòng)態(tài)和靜態(tài)閾值檢查（例如Goldmann視野）可以作為替代方案。如果在青光眼疑似患者中檢查到新發(fā)的視野青光眼性損傷，最好是重新進(jìn)行測試，以驗(yàn)證病變（Ⅱ++，高質(zhì)量，強(qiáng)烈推薦）。

有研究顯示，倍頻視野和短波自動(dòng)視野（SWAP）檢查是兩項(xiàng)有助于篩查早期視野缺損的檢查方法，特別是當(dāng)SAP檢查顯示正常時(shí)。采用倍頻技術(shù)測量倍頻刺激的對(duì)比敏感度（contrastsensitivity），研究顯示采用該方法檢查青光眼相關(guān)損傷具有較高敏感度和特異度。臨床醫(yī)師可使用這些可選擇性功能測試方法診斷早期視覺缺損情況，但是研究尚未表明這些方法與標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)消色差視野檢查相比，具有明顯優(yōu)勢。

③ONH和RNFL成像檢查：對(duì)于青光眼疑似患者，應(yīng)盡可能記錄患者ONH和RNFL表現(xiàn)特征（Ⅱ++，高質(zhì)量，強(qiáng)烈推薦）。立體視神經(jīng)盤攝影和視神經(jīng)計(jì)算機(jī)成像，這兩種方法雖然原理不同，但可作為補(bǔ)充檢查方法，提供更多信息。無法提供這兩種方法時(shí)，可采用非立體攝影，或記錄ONH圖，但是這兩種方法不及立體攝影或計(jì)算機(jī)成像（Ⅲ，證據(jù)不充分，強(qiáng)烈推薦）。對(duì)于有些患者，立體攝影很難鑒別視盤地形圖。當(dāng)視盤上血管較少的時(shí)候，通過立體攝影通常不易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)需要借助于窄光束掃描視盤獲取視盤圖像，并進(jìn)行解剖學(xué)結(jié)構(gòu)方面的評(píng)估。對(duì)于已進(jìn)展為青光眼性神經(jīng)疾病患者，立體攝影或數(shù)字影像學(xué)檢查鑒別進(jìn)行性視神經(jīng)變化的獲益有限。

可常規(guī)使用以計(jì)算機(jī)技術(shù)為基礎(chǔ)的ONH和RNFL數(shù)字成像方法，為臨床視神經(jīng)檢查提供定量信息。大量患者在發(fā)生功能性改變之前，ONH、RNFL旁以及RNFL黃斑區(qū)域會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化。測量發(fā)現(xiàn)RNFL變薄時(shí)，使用計(jì)算機(jī)成像的一個(gè)原因是，它可以區(qū)分青光眼性損傷和非青光眼，因而可促進(jìn)早期診斷和檢測視神經(jīng)損傷。可用于青光眼檢查的以計(jì)算機(jī)技術(shù)為基礎(chǔ)的視神經(jīng)成像設(shè)備主要有3類：激光共焦掃描檢眼鏡（confocalscanninglaserophthalmoscopy，CSLO）、光學(xué)相干斷層掃描（opticalcoherencetomography，OCT）和激光偏振光掃描儀（scanninglaserpolarimetry）。既往系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn)，這三種設(shè)備區(qū)分青光眼與對(duì)照眼的能力相近。值得注意的是，這些設(shè)備報(bào)告的結(jié)果不總是代表疾病。建立規(guī)范數(shù)據(jù)庫所引用的標(biāo)準(zhǔn)，在不同成像設(shè)備之間存在差異。因而，應(yīng)用這類成像設(shè)備獲取的檢查結(jié)果的解釋，必須是在臨床檢查和其他輔助檢查背景下進(jìn)行，以避免將成像設(shè)備檢查出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的異常結(jié)果，誤認(rèn)為是真的異常。隨著這些設(shè)備的不斷升級(jí)和更新?lián)Q代，它們或許可成為輔助臨床醫(yī)師診斷青光眼和鑒別進(jìn)行性神經(jīng)損傷的可靠工具。

因?yàn)橛行┗颊唠m然出現(xiàn)了視野缺損，但卻未出現(xiàn)相應(yīng)的視神經(jīng)進(jìn)展，所以結(jié)構(gòu)性和功能性評(píng)估均需進(jìn)行。雖然已允許采用數(shù)字式成像技術(shù)輔助青光眼診斷，但是臨床醫(yī)師還是應(yīng)該在完成所有視野檢查，以及了解其他結(jié)構(gòu)性信息的前提下再制定患者管理方案（Ⅲ，證據(jù)不充分，強(qiáng)烈推薦）。

鑒別診斷

青光眼是一種慢性進(jìn)展性視神經(jīng)疾病，與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，包括促進(jìn)損傷的IOP。需進(jìn)行鑒別診斷的非青光眼性疾病分類如下：

①視神經(jīng)盤異常：前段缺血性視神經(jīng)疾病、視神經(jīng)小疣、近視性視神經(jīng)偏斜（myopictiltedopticnerves）、毒性視神經(jīng)病變、先天性凹（congenitalpit）、先天性視盤異常（例如缺損、腦室周圍白質(zhì)軟化病、牽牛花綜合征）、leber氏遺傳性視神經(jīng)病和顯性視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)炎。

②視網(wǎng)膜異常：老年性黃斑退化癥、廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)（panretinalphotocoagulation）、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜動(dòng)脈和靜脈阻塞。

③中央神經(jīng)系統(tǒng)異常：壓迫性視神經(jīng)病變、脫髓鞘疾病至多發(fā)性硬化、營養(yǎng)性視神經(jīng)疾病、顯性視神經(jīng)萎縮。

患者管理

POAG疑似患者的管理目標(biāo)主要有以下幾點(diǎn)：

①如果有一只眼睛可能進(jìn)展至POAG或視神經(jīng)盤、RNFL或視覺損傷，則須進(jìn)行治療，監(jiān)測或降低IOP。

②監(jiān)測視神經(jīng)盤和RNFL的變化。

③監(jiān)測視野的變化。

IOP是青光眼患者和疑似清關(guān)眼患者唯一一項(xiàng)可以調(diào)節(jié)控制的參數(shù)。對(duì)于青光眼疑似患者，啟用治療或降低IOP的臨床決議，需在眼科醫(yī)師對(duì)檢查結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和患者及患者喜好評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行。對(duì)于出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量和嚴(yán)重性、預(yù)后、管理計(jì)劃和治療可行性等，應(yīng)當(dāng)與患者或患者家屬進(jìn)行商量（證據(jù)質(zhì)量良好、強(qiáng)烈推薦）?；贠HTS和EGPS的研究證據(jù)進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可能有助于青光眼疑似患者的管理。

OHTS中，90%~95%的眼壓高患者5年內(nèi)未繼續(xù)進(jìn)展為青光眼，但是降低IOP的治療，也降低了進(jìn)展為POAG的風(fēng)險(xiǎn)（從9.5%降至4.5%）。由于治療可使患者暴露于風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)和長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以是否要開始治療對(duì)于青光眼疑似患者十分重要。對(duì)于部分患者，就進(jìn)展為POAG的風(fēng)險(xiǎn)這一項(xiàng)，就足夠決定是否該啟用治療。例如，在OHTS中，基線IOP≥26mmHg或CCT≤555μm的未接受治療的患者，長期隨訪期間發(fā)生進(jìn)行性視神經(jīng)損傷的幾率為36%，而基線IOP<24mmHg和CCT>588μm的患者，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為2%。因而，決定是否要開始治療之前，進(jìn)行長期青光眼進(jìn)展情況監(jiān)測是非常有必要的。

制定有效的藥物治療方案需要考慮和關(guān)注兩點(diǎn)，一是藥物對(duì)IOP、不良反應(yīng)的影響，其次是患者對(duì)治療依從性差的可能性。當(dāng)由于無法依從、費(fèi)用、方便性、不良反應(yīng)或用藥風(fēng)險(xiǎn)等因素?zé)o法進(jìn)行藥物治療時(shí)，可考慮進(jìn)行激光小梁成形術(shù)（lasertrabeculoplasty）（證據(jù)質(zhì)量良好，強(qiáng)烈推薦）。眼科醫(yī)師在選擇能有效降低IOP且不良反應(yīng)盡可能少的治療方案時(shí)，須考慮這些問題（證據(jù)質(zhì)量良好，強(qiáng)烈推薦）。診斷、危險(xiǎn)因素的數(shù)量和嚴(yán)重程度、預(yù)后和管理計(jì)劃、長期治療的可行性等問題，都應(yīng)當(dāng)與患者商量討論（證據(jù)質(zhì)量良好，強(qiáng)烈推薦）。

對(duì)于青光眼疑似患者，何時(shí)開始治療？

①任何出現(xiàn)視神經(jīng)退化（基于ONH表現(xiàn)）、RNFL缺損、視野伴隨青光眼性損害持續(xù)變化的癥狀，并且進(jìn)展為POAG的患者，均須按照《原發(fā)性開角型青光眼PPP指南》進(jìn)行治療。臨床醫(yī)師通過周期性眼底成像檢查、視神經(jīng)盤和RNFL攝影，以及視神經(jīng)和神經(jīng)纖維層計(jì)算機(jī)成像，可識(shí)別視神經(jīng)盤和RNFL微小的異常之處。

②當(dāng)新發(fā)的視野缺損，經(jīng)重復(fù)視野檢查證實(shí)與青光眼性視野缺損一致，即提示患者可能已進(jìn)展為POAG。

③對(duì)于部分有發(fā)生青光眼危險(xiǎn)因素的患者，給予降低青光眼性損傷風(fēng)險(xiǎn)的治療是比較合適的。對(duì)于POAG疑似患者，發(fā)展至進(jìn)行性POAG的危險(xiǎn)因素包括高IOP、老齡、青光眼家族史、非洲/拉丁美洲/西班牙種族、2型糖尿病、近視、較低眼灌注壓、較低收縮壓和舒張壓、中央角膜較薄、視盤出血、杯盤比值較大，以及閾值視野檢查中較大模式標(biāo)準(zhǔn)差。

④臨床醫(yī)師可能會(huì)考慮使用風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算公式來確定眼高壓發(fā)展至青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)參閱http://ohts.wustl.edu/risk/calculator.html，免費(fèi)閱讀相關(guān)計(jì)算方法詳細(xì)信息。

無論是在什么情形下，臨床醫(yī)師均需與患者進(jìn)行溝通，告知繼續(xù)觀察或治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

目標(biāo)：眼內(nèi)壓

對(duì)青光眼疑似患者開始給予治療時(shí)，一定要記住治療的目的是，保持IOP在一定的范圍內(nèi)，這一范圍內(nèi)視野缺損不會(huì)顯著影響患者余生的健康和生活質(zhì)量（Ⅱ+，中等質(zhì)量，酌情推薦）。可考慮將這一范圍的預(yù)估上限值作為目標(biāo)壓力值。目標(biāo)壓力值可根據(jù)患者具體情況而定，不同患者可不一樣，同一患者不同治療段內(nèi)也可不一樣。目標(biāo)壓力值只是一個(gè)達(dá)到最終保護(hù)患者視力的預(yù)估值和平均值。在滿足OHTS標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，開始時(shí)設(shè)定的目標(biāo)壓力值可低于數(shù)次基線IOP平均值的20%（Ⅰ+，中等質(zhì)量，酌情推薦）。對(duì)于每例患者，每次就診時(shí)均需對(duì)當(dāng)前IOP與目標(biāo)IOP的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)于確診出現(xiàn)視神經(jīng)結(jié)構(gòu)或視野退化的青光眼疑似患者，目標(biāo)壓力應(yīng)當(dāng)降低，并按照《原發(fā)性開角型青光眼PPP指南》進(jìn)行管理。

治療方法

對(duì)于青光眼疑似患者，臨床醫(yī)師可有多種適合的藥物治療方法。藥物治療方案的選擇可能受到費(fèi)用、不良反應(yīng)和劑量安排的影響。藥物治療可選方案詳見表2。如果患者應(yīng)用最少量的滴眼液即可達(dá)到目標(biāo)IOP，且不良反應(yīng)很少，則表示患者對(duì)治療的依從性較好。如果應(yīng)用一種藥物后未能達(dá)到目標(biāo)IOP，然后附加其他藥物分別治療或聯(lián)合治療，仍未達(dá)到目標(biāo)IOP時(shí)，可考慮更換治療方法，或采用激光小梁成形術(shù)。

前列腺素類似物是降低IOP最常用、初始用的滴眼液，也是降低IOP最有效且相對(duì)較安全的藥物。其他藥物還包括β腎上腺素能拮抗劑、α腎上腺素能激動(dòng)劑、外用或口服碳酸酐酶抑制劑，以及擬副交感神經(jīng)藥。

評(píng)估IOP降低效果的一種比較好的方法是，與同一只眼睛基線時(shí)多次測量的IOP結(jié)果進(jìn)行比較，但是不同患者需要進(jìn)行的基線測量次數(shù)可能不同（Ⅱ+，中等質(zhì)量，酌情推薦）。

如果某種藥物不能充分降低IOP，則可啟用其他替代藥物（單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用），直至達(dá)到目標(biāo)IOP水平（Ⅲ，證據(jù)質(zhì)量良好，強(qiáng)烈推薦）。由于有研究顯示，增加第二種藥物可使患者對(duì)青光眼治療的依從性降低，故可采取固定復(fù)合劑治療，可能改善患者依從性，雖然不建議作為起始治療方法。

鑒于患者年齡和偏好，由患者與眼科醫(yī)師共同決定選擇哪種治療方法。眼科醫(yī)師須評(píng)估患者眼睛局部或全身性不良反應(yīng)和毒性，包括與其他藥物干擾和潛在致命性不良反應(yīng)（證據(jù)質(zhì)量良好，強(qiáng)烈推薦）。

要達(dá)到充分的治療效果，就要求患者必須有較高的依從性，但是有研究顯示依從性較差，45%的患者應(yīng)用劑量小于處方劑量的75%。另外，受到年齡、并存病和青光眼進(jìn)展的影響，很多患者很難正確滴入滴眼液。隨訪期間，應(yīng)重復(fù)指導(dǎo)和溝通恰當(dāng)?shù)挠盟幖记?，并且清晰記錄?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.hbyuguan.com/zypd/fj/' target='_blank'>藥方案和電話隨訪內(nèi)容，以改善患者對(duì)治療的依從性。每一次檢查，都需要記錄藥物劑量和應(yīng)用頻率（證據(jù)質(zhì)量良好，強(qiáng)烈推薦）。對(duì)于患者對(duì)治療方案的依從性和替代治療方案相關(guān)建議，例如激光小梁成形術(shù)或診斷過程，應(yīng)進(jìn)行討論（證據(jù)質(zhì)量良好，強(qiáng)烈推薦）。