視網(wǎng)膜脫離扣帶手術(shù)

2018-04-12 來源：眼科學(xué)大查房標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：鞏膜扣帶術(shù)為相對(duì)簡單的手術(shù)，關(guān)鍵是要做好術(shù)前設(shè)計(jì)，將前文所述手術(shù)技術(shù)進(jìn)行組合，實(shí)施令患者滿意的鞏膜扣帶術(shù)。

視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜脫離是臨床常見病癥，手術(shù)術(shù)式應(yīng)依據(jù)裂孔大小、數(shù)目及分布，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）嚴(yán)重程度，視網(wǎng)膜下液多少與分布，以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與條件選擇。視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)可采用以下幾種方法：鞏膜外加壓、視網(wǎng)膜放液和眼內(nèi)注射，使脫離視網(wǎng)膜貼近鞏膜，使裂孔和色素上皮愈合。

如果患者有屈光間質(zhì)不透明、嚴(yán)重PVR、巨大裂孔、后部裂孔、合并玻璃體出血或特殊類型視網(wǎng)膜脫離，首選玻璃體切割術(shù)。但臨床上應(yīng)嚴(yán)格遵循視網(wǎng)膜脫離術(shù)式選擇原則：能做鞏膜扣帶術(shù)不做玻璃體手術(shù)，能選擇簡單的不選擇復(fù)雜的術(shù)式。

鞏膜扣帶術(shù)

行鞏膜扣帶術(shù)原則為用最簡單的方法、最少組合、盡量選擇外眼手術(shù)，創(chuàng)造裂孔愈合機(jī)會(huì)。鞏膜扣帶術(shù)最重要的是手術(shù)設(shè)計(jì)，依據(jù)因素：裂孔（大小、位置、數(shù)目）、視網(wǎng)膜下液多少和分布、玻璃體狀況，并選擇適當(dāng)?shù)慕M合：封孔、外加壓、環(huán)扎、放液、注氣。

眼底檢查

鞏膜扣帶術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的眼底檢查，特別是玻璃體檢查，這對(duì)選擇手術(shù)組合很重要。術(shù)中也應(yīng)全面、細(xì)致地檢查眼底，并輕巧加壓。

手術(shù)過程

定位鞏膜扣帶術(shù)中準(zhǔn)確定位裂孔至關(guān)重要，是手術(shù)成功的一半，應(yīng)在間接檢眼鏡直視下定位。視網(wǎng)膜脫離患者眼壓較低，頂壓時(shí)常頂起一大片，造成定位不準(zhǔn)確，因此應(yīng)使用頂壓器的尖確定裂孔位置。

冷凍封孔方法包括冷凍和激光，鞏膜扣帶術(shù)中做冷凍比較簡單，冷凍可造成無菌性炎癥，促進(jìn)脫離視網(wǎng)膜與色素上皮的粘連，封閉裂孔。冷凍也應(yīng)在檢眼鏡直視下進(jìn)行，冷凍時(shí)機(jī)關(guān)鍵取決于視網(wǎng)膜下液的多少，用冷凍筆頂壓鞏膜，如果脫離視網(wǎng)膜與色素上皮相連可先冷凍后放液，如果裂孔與視網(wǎng)膜間有很大距離應(yīng)先放液再冷凍。眼壓低時(shí)常冷凍一大片，而非一個(gè)點(diǎn)，定位不準(zhǔn)確會(huì)冷凍色素上皮暴露區(qū)域，引起色素游離導(dǎo)致PVR。冷凍并發(fā)癥包括誤凍眼瞼皮膚、導(dǎo)致色素游離與播散、過量與重復(fù)冷凍、遺漏裂孔。

放液對(duì)于部分視網(wǎng)膜脫離患者，視網(wǎng)膜放液很有用，而部分患者無需放液。不放液應(yīng)遵循2個(gè)原則：裂孔與視網(wǎng)膜下液分布不一致；新鮮的視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)短暫休息后下液可自行吸收。放液部位選擇液體多的地方和容易進(jìn)行的地方，一般選擇顳側(cè)。最簡單的放液方法是定位后將鞏膜切開行脈絡(luò)膜穿刺放液。應(yīng)在術(shù)中而非術(shù)前選擇放液點(diǎn)，并在眼壓正?；蜉^低而非眼壓較高時(shí)進(jìn)行放液，眼壓較高時(shí)進(jìn)行放液易導(dǎo)致視網(wǎng)膜嵌頓，一旦出現(xiàn)嵌頓應(yīng)將放液點(diǎn)當(dāng)作裂孔處理。

外加壓外加壓可使脫離視網(wǎng)膜接近色素上皮，起到封孔的作用，又可局部緩解玻璃體牽引。外加壓部位大小應(yīng)依據(jù)裂孔大小選擇超過裂孔一個(gè)視盤直徑的加壓范圍。加壓方向分為放射形（馬蹄形裂孔）和環(huán)形。鞏膜加壓嵴的高低和大小與加壓物大小相關(guān)，決定鞏膜嵴寬窄的是加壓物寬度，決定鞏膜嵴高低的是縫線跨度與縫合時(shí)的眼壓。

環(huán)扎環(huán)扎可彌補(bǔ)鞏膜扣帶術(shù)中的操作不足，適應(yīng)證包括裂孔分布在兩個(gè)象限以上、周邊有PVR、可能有遺漏裂孔、固定外加壓。環(huán)扎多與外加壓一起實(shí)施很少單獨(dú)進(jìn)行。環(huán)扎操作誤區(qū)包括勒得過緊產(chǎn)生前節(jié)缺血，引起嚴(yán)重屈光不正和環(huán)扎帶移位。

眼內(nèi)注射眼內(nèi)注射起兩個(gè)作用：在放液后低眼壓情況下注氣與注液維持眼壓正常，以及促進(jìn)裂孔貼復(fù)。眼內(nèi)注氣誤區(qū)包括注入玻璃體劈裂腔、誤傷晶體、引發(fā)高眼壓。

術(shù)畢檢查

手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查眼底，包括視盤、嵴、裂孔與嵴的關(guān)系、視網(wǎng)膜下液殘留、放液點(diǎn)和眼壓。

預(yù)后影響因素

影響預(yù)后的因素分為解剖和功能兩部分，解剖因素與PVR嚴(yán)重性、裂孔狀況、術(shù)前存在并發(fā)癥、再次手術(shù)、高度近視、無晶體眼（人工晶體眼）及合并先天性異常相關(guān)。視力預(yù)后影響因素包括黃斑脫離、黃斑脫離的時(shí)間、術(shù)前視力水平；黃斑前膜、水腫、出血、色素沉著以及屈光變化與視力預(yù)后相關(guān)。

并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥包括角膜透明度降低、鞏膜穿通、瞳孔縮小、低眼壓與高眼壓、出血、醫(yī)源性裂孔和渦靜脈損傷。術(shù)后早期并發(fā)癥有暴盲、感染（眼內(nèi)、眶內(nèi)）、滲出性視網(wǎng)膜脫離、無菌性葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼（開角、閉角）、脈絡(luò)膜脫離和眼前節(jié)缺血。

臨床應(yīng)用

對(duì)于有外傷因素的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，行鞏膜扣帶術(shù)前應(yīng)詢問病史，檢查有無瞳孔緣撕裂、房角后退，此類患者術(shù)后繼發(fā)青光眼發(fā)生率高，視功能預(yù)后不良。

需特殊處理的情況包括上方球形脫離、鋸齒緣斷離（適合做鞏膜扣帶，常做環(huán)扎）、睫狀上皮撕裂（脫離較淺，常做環(huán)扎）、Schwartz綜合征（同時(shí)有高眼壓、視網(wǎng)膜脫離和葡萄膜炎，手術(shù)后眼壓較高，恢復(fù)過程較長）、巨大裂孔（裂孔小于120度且無卷邊可做鞏膜扣帶術(shù)，超過120度的裂孔要做玻璃體切割術(shù)）。

合并視網(wǎng)膜囊腫的視網(wǎng)膜脫離患者，視網(wǎng)膜囊腫存在者往往視網(wǎng)膜裂孔較小，一般在周邊部，因此可做鞏膜扣帶術(shù)。對(duì)一些患兒的陳舊視網(wǎng)膜脫離也可做鞏膜扣帶術(shù)，取決于放液后視網(wǎng)膜能否貼復(fù)。

對(duì)一部分球形視網(wǎng)膜脫離患者可做鞏膜扣帶術(shù)，因上方球形脫離為大馬蹄孔，手術(shù)有一定的難度，這種情況下可遵循DACE（放液-注氣-冷凍-加壓）方法。

小結(jié)

魏文斌教授總結(jié)道，鞏膜扣帶術(shù)為相對(duì)簡單的手術(shù)，關(guān)鍵是要做好術(shù)前設(shè)計(jì)，將前文所述手術(shù)技術(shù)進(jìn)行組合，實(shí)施令患者滿意的鞏膜扣帶術(shù)。鞏膜扣帶手術(shù)做得好，視網(wǎng)膜脫離復(fù)位率高，且術(shù)中設(shè)備要求簡單，術(shù)后也不影響患者正常生活。雖然有一些并發(fā)癥，但鞏膜扣帶術(shù)仍值得在臨床廣泛應(yīng)用。