“今天有驗(yàn)配師詢問(wèn)：有關(guān)角膜塑形的降幅設(shè)計(jì)，目前主要有3種做法：有的是按驗(yàn)光的等效球鏡度；有的是按驗(yàn)光結(jié)果的球鏡部分；有的是按片上驗(yàn)光結(jié)果，到底那種做法是對(duì)的？”

第一種：按驗(yàn)光等效球鏡度設(shè)計(jì)。比如：患者主觀驗(yàn)光結(jié)果是：-4.00DS/-1.00DC*180，通過(guò)試戴鏡熒光染色、塑形后地形圖評(píng)估滿意后，AC取試戴片的AC值；降幅設(shè)計(jì)給-4.50D（主觀驗(yàn)光結(jié)果的等效球鏡度）。這種方法不考慮試戴片降幅，直接按裸眼的驗(yàn)光結(jié)果取值。

第二種：AC取試戴片的AC值；降幅設(shè)計(jì)不計(jì)算柱鏡量，只給驗(yàn)光中的球鏡量，上述例子中就是-4.00DS。這種方法也不考慮試戴片降幅。

第三種：按試戴片片上驗(yàn)光的結(jié)果給降幅設(shè)計(jì)。比如：患者試戴降幅為-3.00D的試戴片，熒光評(píng)估理想，試戴后地形圖滿意，戴試戴片片上驗(yàn)光為-1.00DS——1.2，則定片的降幅設(shè)計(jì)為（-3.00）+（-1.00）=-4.00DS。這種方法和使用的試戴鏡降幅和片上驗(yàn)光有關(guān)。

為方便理解，我們舉例做一個(gè)小調(diào)查：假設(shè)有一個(gè)患者，右眼驗(yàn)配角膜塑形，檢查和試戴過(guò)程如下：

NCT（非接觸式眼壓）15mmhg

主觀驗(yàn)光：-4.00DS/-1.00DC*180 （等效球鏡度-4.50D）

角膜曲率：42.50@180 43.25@90

角膜地形圖對(duì)稱領(lǐng)結(jié)形態(tài)，無(wú)特殊，e值0.6

HVID：11.6mm

熒光評(píng)估滿意，過(guò)夜試戴42.00/-3.00/10.6后，地形圖典型“牛眼”表現(xiàn)，滿意。

片上驗(yàn)光：-0. 50DS——1.2

在這個(gè)例子中，如果是您來(lái)定其角膜塑形鏡的降幅，您會(huì)選擇？

角膜塑形能暫時(shí)降低、消除近視的根本原理是角膜曲率平坦化。不同的降幅選擇，塑形鏡的BC是不同的，BC=1/中央目標(biāo)曲率，降幅越大，BC越平坦。理論上，通過(guò)塑形鏡的作用，讓患者角膜中央曲率由44.00D平坦化為42.00D，就降低了44.00-42.00=2.00D的近視。此外，按角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)原則，還需要額外做一定量的過(guò)矯正量（Jason factor），一般是0.50~0.75D。所以角膜塑形的降幅的設(shè)計(jì)原理就是：中央目標(biāo)曲率=鏡片AC-降幅-過(guò)矯量。塑形的目標(biāo)就是使患者的角膜曲率達(dá)到我們?cè)O(shè)置的目標(biāo)，而這個(gè)目標(biāo)是確定不變的。

以上述例子來(lái)說(shuō)明：

情況一

對(duì)于AC取值42.0D時(shí)，AC比角膜平K平0.5D（42.00-42.50=-0.50D），戴鏡時(shí)AC與角膜間產(chǎn)生了-0.50D的負(fù)淚液鏡，所以理論上片上驗(yàn)光會(huì)因?yàn)楸戎饔X(jué)驗(yàn)光球鏡部分低0.50D（圖1）（更“正”），以抵消產(chǎn)生的負(fù)淚液鏡效果。主覺(jué)驗(yàn)光中的散光部分由鏡片與角膜間的淚液鏡矯正，在片上驗(yàn)光中不會(huì)體現(xiàn)。此時(shí)AC相對(duì)平K平，這種配適效果通過(guò)矢高的變化（矢高變?。┮矀鬟f到中央的BC區(qū)，給角膜中央更大的壓力。

圖1 AC比角膜平K平，片上驗(yàn)光會(huì)因?yàn)楸戎饔X(jué)驗(yàn)光球鏡部分更“正”

如AC為42.0D時(shí)，不同的降幅確定方法下的角膜中央曲率計(jì)算為表1。

表1  選擇AC為42.0D時(shí)的中央目標(biāo)曲率

情況二

假設(shè)上述案例中，我們發(fā)現(xiàn)選擇AC為42.00D的試戴片試戴效果不滿意，而試戴42.50/-3.00/10.6的試戴片滿意，AC與角膜平K一致，戴鏡時(shí)無(wú)淚液鏡效果，所以理論上片上驗(yàn)光結(jié)果會(huì)與主覺(jué)驗(yàn)光球鏡部分一致（圖2）。由于垂直方向上會(huì)產(chǎn)生0.75D（42.50-43.25=0.75D）的負(fù)淚液柱鏡，所以主覺(jué)驗(yàn)光中的散光部分不會(huì)在片上驗(yàn)光中表現(xiàn)。

圖2 AC與角膜平K一致，片上驗(yàn)光結(jié)果會(huì)與主覺(jué)驗(yàn)光球鏡部分一致

如AC為42.5時(shí)，不同的降幅確定方法下的角膜中央曲率計(jì)算為表2。

表2  選擇AC為42.5D時(shí)的中央目標(biāo)曲率

情況三

假設(shè)上述案例中，我們發(fā)現(xiàn)試戴43.00/-3.00/10.6的試戴片滿意，AC比角膜平K陡峭，戴鏡時(shí)AC與角膜間產(chǎn)生正淚液鏡效果，所以理論上片上驗(yàn)光結(jié)果會(huì)比主覺(jué)驗(yàn)光球鏡部分結(jié)果更負(fù)，以抵消產(chǎn)生的正淚液鏡效果。（圖3）片上驗(yàn)光為-1.50D——1.2。同樣，主覺(jué)驗(yàn)光中的散光部分由鏡片與角膜間的淚液鏡矯正，在片上驗(yàn)光中不會(huì)體現(xiàn)。此時(shí)AC相對(duì)平K陡，這種配適效果通過(guò)矢高的變化（矢高變大）也傳遞到中央的BC區(qū)，給角膜中央的壓力減少。

圖3 AC比角膜平K陡峭，片上驗(yàn)光結(jié)果會(huì)比主覺(jué)驗(yàn)光球鏡部分結(jié)果更負(fù)

如AC為43.0D時(shí)，不同的降幅確定方法下的角膜中央曲率計(jì)算為表3。

表3  選擇AC為43.0D時(shí)的中央目標(biāo)曲率

表1、表2、表3對(duì)比，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)對(duì)于方法C，中央曲率平坦量是不變的。而方法A、B中，降幅隨AC的選擇變化。

角膜塑形的驗(yàn)配中，AC是為了獲得定位和配適；BC是為了獲得目標(biāo)曲率。配適的過(guò)程就是為了找到合適的AC，獲得良好的鏡片定位。驗(yàn)配師依據(jù)角膜的特點(diǎn)和試戴的結(jié)果，定片時(shí)鏡片AC可能會(huì)比角膜的平K陡峭，也可能比角膜的平K平坦，只要能獲得滿意的鏡片定位和配適就算達(dá)到目的，這是以鏡片中心定位目的為原則的。但無(wú)論如何選擇AC，患者塑形后的目標(biāo)角膜曲率應(yīng)該是固定不變的，不論配適如何，都要正好降低多少度的近視。摘除塑形鏡裸眼視物時(shí)，角膜的屈光度應(yīng)正好達(dá)到我們?cè)O(shè)想的目標(biāo)——這個(gè)目標(biāo)是不變的。

角膜塑形的過(guò)程中，淚液鏡也會(huì)隨著塑形的過(guò)程逐漸變化，最終角膜形態(tài)與鏡片后表面形態(tài)接近，淚液鏡變薄甚至消失（圖4）。

圖 4 角膜塑形后淚液透鏡的變化

也就是說(shuō)，淚液鏡也是塑形效果的一部分。所以，試戴片降幅+片上驗(yàn)光確定降幅的方法，是考慮了因?yàn)榕溥m變化產(chǎn)生淚液鏡效果的總結(jié)果。其中，AC區(qū)的淚液鏡是通過(guò)塑形鏡矢高的變化影響了鏡下總體淚液鏡的變化來(lái)影響片上驗(yàn)光光度的。用片上驗(yàn)光方法確定的降幅，其設(shè)定的目標(biāo)曲率是穩(wěn)定的，不因?yàn)榕溥m的變化而變化。

如果還不好理解的話，再換一種方法說(shuō)明：

RGP也有一定的塑形作用。如圖5中，基弧44D的RGP鏡片戴到45D曲率的角膜上，中央會(huì)被壓平，也產(chǎn)生了1D的近視塑形作用，最早的第一代角膜塑形就是這樣的原理。

圖5 RGP的塑形效果示意圖

所以，其他條件不變時(shí)，塑形鏡比角膜曲率平K值更平坦時(shí)會(huì)產(chǎn)生如同圖 5中RGP一樣的額外塑形效果。反之，如果塑形鏡比角膜曲率平K值更陡峭時(shí)，塑形效果會(huì)減弱。這種的效果會(huì)體現(xiàn)在片上驗(yàn)光的結(jié)果上，表現(xiàn)為由片上驗(yàn)光計(jì)算出的降幅與全矯正驗(yàn)光有差異。

也就是說(shuō)，淚液鏡也成為塑形效果的一部分。所以，試戴片降幅+片上驗(yàn)光確定降幅的方法，是考慮了因?yàn)榕溥m變化產(chǎn)生淚液鏡效果的總結(jié)果。這種方法確定的降幅，其設(shè)定的目標(biāo)曲率是穩(wěn)定的，不因?yàn)榕溥m的變化而變化。

對(duì)比本案中的三種情況表1、表2、表3中，用C方法（試戴片降幅+片上驗(yàn)光）確定降幅目標(biāo)曲率始終是37.75D，而用A、B方法確定降幅的目標(biāo)曲率隨AC不同而不同——配適變化了，目標(biāo)曲率也變化了。這也解釋了臨床上很多驗(yàn)配師反映塑形后出現(xiàn)的過(guò)矯正和欠矯正的原因。

同理，可推導(dǎo)42.50/-2.50/10.6、43.00/-3.00/10.6和43.50/-3.50/10.6的BC是等同的。所以，如果AC比平K平（比如平0.5D），則降幅要減少（0.5D）；同理AC比平K陡（0.5D），則降幅要增加（0.5D）。這方便我們理解當(dāng)我們調(diào)整AC后，降幅也會(huì)發(fā)生變化的。

另外，塑形鏡鏡片的光度是+0.75D，正好是為了抵消過(guò)矯塑形設(shè)計(jì)（JasonFactor）的量，所以戴試戴鏡做片上驗(yàn)光時(shí)，不必考慮過(guò)矯設(shè)計(jì)量，直接用片上驗(yàn)光結(jié)果與試戴鏡降幅的代數(shù)和作為定片降幅即可。

小結(jié)

兒童做角膜塑形的目的是近視防控。如果過(guò)矯正，則可能反而促進(jìn)近視進(jìn)展。塑形鏡的降幅設(shè)計(jì)值得認(rèn)真對(duì)待。

角膜塑形中AC確定的是鏡片與角膜的配適關(guān)系，確定中心鏡片定位，根據(jù)熒光評(píng)估和試戴后的地形圖結(jié)果調(diào)整，不一定與角膜平K一致，是可調(diào)整的。

角膜塑形中BC（或降幅）確定的是摘鏡后裸眼的目標(biāo)曲率，這個(gè)值是確定不變的。

角膜塑形鏡AC弧和角膜間的淚液鏡也對(duì)塑形效果有貢獻(xiàn)，這種淚液鏡效果通過(guò)片上驗(yàn)光來(lái)修正。

角膜塑形降幅設(shè)計(jì)的基本原則是：試戴片降幅+片上驗(yàn)光。

當(dāng)e值過(guò)大（＞0.65）時(shí)，可以在上述原則基礎(chǔ)上適量減少降幅；e值過(guò)?。ǎ?.3）時(shí)，可以在上述原則基礎(chǔ)上適量增加降幅。

當(dāng)眼壓偏高（＞19mmhg）或偏低（＜13mmhg）時(shí)可以在上述原則基礎(chǔ)上適量增加降幅（0.25D）。

曲率過(guò)平（＜40D）時(shí)可以在上述原則基礎(chǔ)上適量增加降幅；曲率過(guò)陡（＞44.5D）時(shí)可以在上述原則基礎(chǔ)上適量減少降幅。

PS：角膜塑形鏡的驗(yàn)配，也是一種藝術(shù)。上述e值大小、眼壓高低、角膜曲率陡平的具體數(shù)值還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本文中的指標(biāo)都是個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。