得了青光眼，看看你適合手術(shù)還是藥物治療?

2018-01-17 來源：同仁眼科基金會(huì) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：右眼手術(shù)后視野損害繼續(xù)進(jìn)展 ,下一步是手術(shù)還是藥物治療。

　　病例簡介

　　患者,女,65歲,中學(xué)教師。2003年5月25日因“右眼脹2個(gè)月”就診。查體:雙眼視力均1.0,眼壓右30mmHg,左24mmHg(Goldmann眼壓計(jì)),角膜透明,前房深,房閃(-),房水細(xì)胞(-),虹膜紋理清,瞳孔圓3mm×3mm,直接、間接對光反射存在,晶狀體未見明顯混濁,眼底右C/D0.7,視盤顳下方盤沿有切跡,相對應(yīng)區(qū)域神經(jīng)纖維層楔形缺損,左C/D0.6,視盤顳下方盤沿有切跡,相對應(yīng)區(qū)域神經(jīng)纖維層梳發(fā)狀缺損。

　　雙眼房角寬、開放。視野檢查(Humphrey視野計(jì),30-Ⅱ)重復(fù)2次,確認(rèn)所獲得的結(jié)果可信,右:MD:-2.98dB(P<10%),PSD:4.48dB(P<5%),SF:0.91dB,CPSD:4.36dB(P<2%)。左:MD:0.00dB,PSD:2.02dB,SF:1.35dB,CPSD:1.41dB。診斷為雙眼原發(fā)性開角型青光眼。

　　2003年5月27日行右眼小梁切除術(shù),術(shù)中順利。定期隨訪。術(shù)后一直服用美而瑞(燈盞細(xì)辛)2片tid。左眼采用藥物治療,0.5%噻嗎心安眼液點(diǎn)眼Bid。術(shù)后隨訪眼壓(每3個(gè)月一次):右眼11～13mmHg,左眼16～18mmHg。2004年9月17日復(fù)診:視力右1.0,左1.0,IOP右12mmHg,左16mmHg。右眼上方濾過泡彌散扁平,充血不著,角膜透明,前房深,瞳孔圓,直接、間接對光反射存在,晶狀體未見明顯混濁。眼底C/D右0.8,左0.6。視野檢查重復(fù)2次,確認(rèn)所獲得的結(jié)果可信。右:MD:-8.03dB(P<0.5%),PSD:8.97dB(P<0.5%),SF1.76dB,CPSD:8.77dB(P<0.5%),左眼視野無明顯改變。

　　問題

　　右眼手術(shù)后視野損害繼續(xù)進(jìn)展,下一步是手術(shù)還是藥物治療。

　　主張?jiān)俅问中g(shù)治療的理由

　　(1)對于大多數(shù)患者來講,術(shù)后眼壓控制在12～15mmHg,視野和視神經(jīng)不會(huì)再進(jìn)行性損害。但是該患者眼壓在11～13mmHg,視野依然受到損害,因此11～13mmHg不是她的目標(biāo)眼壓。根據(jù)多中心研究結(jié)果,患者的眼壓需要再降低30%以上,即到8mmHg以下,才能阻止青光眼視神經(jīng)損害的進(jìn)一步發(fā)展。

　　患者視野結(jié)果顯示,視野損害已經(jīng)累及中央。如果不能盡快將眼壓降低,將影響患者的中心視力。而尋找到適合患者的藥物需要很長時(shí)間,所以主張對該患者再次實(shí)施手術(shù)治療。

　　(2)抗青光眼手術(shù)有很多種類型,雖然手術(shù)會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn),但是可以人為干預(yù)的。我們可以通過完善術(shù)前準(zhǔn)備,請有經(jīng)驗(yàn)的專家來完成這個(gè)手術(shù)等辦法將手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)減到最小。

　　(3)絕大多數(shù)降眼壓藥物在基礎(chǔ)眼壓16mmHg以上患者使用時(shí),降低眼壓幅度在20%～25%左右。在較低眼壓情況下,藥物降壓幅度受到上鞏膜靜脈壓的影響,正常上鞏膜靜脈壓在10mmHg左右,因此藥物難以使眼壓降低到8mmHg以下。

　　目前的抗青光眼藥物治療中,應(yīng)用最多的是β受體阻滯劑,但這類藥在晚上無降眼壓效果,并且還可能因?yàn)橐归g副交感神經(jīng)興奮,而造成眼壓的波動(dòng)。而眼壓的升高和波動(dòng)過大均為造成視野損害的主要原因。

　　有文章對手術(shù)和藥物控制的眼壓進(jìn)行研究顯示,手術(shù)控制眼壓組飲水試驗(yàn)的結(jié)果眼壓僅增高13%,而使用藥物控制眼壓組則增高了40%。

　　這說明手術(shù)比藥物更能夠使眼壓平穩(wěn)降低,從而阻止視野的繼續(xù)惡化,而使用藥物則很難達(dá)到相同的效果。

　　(4)藥物治療其副作用是無法避免的。在青光眼患者中干眼癥的發(fā)病率越來越高,最主要的因并不是濾過泡的存在,而是由于多種抗青光眼藥物的長期使用使得結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量減少。此外,該患者為一老年女性,據(jù)統(tǒng)計(jì),該年齡段慢性阻塞性

　　肺疾病的患病率高于13%,而心腦血管疾病的患病率高達(dá)70%以上,這就大大限制了用藥的選擇。

　　(5)65歲的女性,還有很長的生存時(shí)間,藥物治療將涉及到患者依從性問題。據(jù)統(tǒng)計(jì),近50%滴用毛果蕓香堿的患者沒有正確遵醫(yī)囑用藥,有2/3的患者每月至少有一次忘記用藥或使用方法不正確,有40%的患者至少少用了10%的藥量,有15%的患者少用了半數(shù)以上的藥量。

　　(6)即使應(yīng)用藥物治療可以降到8mmHg,那么患者現(xiàn)在65歲,假設(shè)期望壽命為80歲,這個(gè)患還要點(diǎn)15年的眼藥,一位七八十歲的老人可以按時(shí)有效用藥嗎?而且目前只有前列腺素類藥物聯(lián)合β-受體阻滯劑降壓幅度才能達(dá)到30%,一個(gè)月至少將花掉500元,一年則是6000元,15年就要九萬元。除此之外,加上老人年老后其他疾病的費(fèi)用,對于一位中等偏低收入的中學(xué)教師來講不能不說是個(gè)不小的數(shù)字。

　　主張采用藥物治療的理由

　　(1)這位患者已接受過濾過性手術(shù),有一個(gè)功能性濾過泡,眼壓由初次就診時(shí)的30mmHg下降到12mmHg。因此,這不再是一個(gè)單純的原發(fā)性開角型青光眼的處理問題,而是一個(gè)手術(shù)后“殘余”青光眼的處理問題?；颊咴谑中g(shù)后眼壓下降60%,目前的眼壓僅為12mmHg,她現(xiàn)在面臨的最主要的問題是一個(gè)治療上的補(bǔ)充。

　　我們知道,眼壓哪怕是高出“目標(biāo)眼壓”1mmHg,也可能導(dǎo)致視功能的惡化,這個(gè)時(shí)候藥物治療完全能夠解決問題,選擇手術(shù)可能導(dǎo)致過度治療,不僅浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源,給患者帶來的更是不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　(2)濾過手術(shù)不僅可導(dǎo)致術(shù)后視力下降、白內(nèi)障形成加劇、濾過泡相關(guān)感染和眼內(nèi)炎,還改變了患者眼前段的解剖結(jié)構(gòu),對眼組織的局部環(huán)境造成干擾,可能帶來眼紅、眼干、異物感等,雙濾過泡的存在和術(shù)中抗代謝藥物的使用,可能導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生,一旦出現(xiàn)干眼癥,將嚴(yán)重影響患者生活。

　　再次濾過手術(shù),上述相關(guān)癥狀及其相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均成倍增加,而且由于第一次手術(shù)時(shí),眼部組織的補(bǔ)體系統(tǒng)已經(jīng)激活,膠原纖維Ⅰ型和Ⅴ型暴露,多種細(xì)胞因子釋放,使得二次手術(shù)時(shí),成纖維細(xì)胞更易活化、增生,導(dǎo)致濾過通道的瘢痕化。這也是為什么濾過性手術(shù)的5年成功率由第一次的70%～90%下降到第二次的36%～51%。

　　再次手術(shù)還可能使已存在的濾過泡瘢痕化,而使得現(xiàn)有的12mmHg的眼壓也不能維持。

　　(3)目前臨床上可供選擇的藥物有6大類幾十種,為藥物治療提供了一個(gè)廣闊的選擇余地。正常人的上鞏膜靜脈壓為9～11mmHg,而在青光眼患者的上鞏膜靜脈壓比正常人平均低2mmHg,平均在(8.5±1.2)mmHg[11],95%的置信區(qū)間在6～11mmHg。該患者上鞏膜靜脈壓有50%的可能在8.5mmHg以下。因此,藥物仍可能進(jìn)一步降低該患者的眼壓。

　　而且,新的前列腺素衍生物,如拉坦前列素,降眼壓機(jī)制不依賴于小梁網(wǎng)房水流出通道,而是通過藥物增加葡萄膜-鞏膜途徑的房水流出,其降眼壓程度主要與脈絡(luò)膜上腔壓力有關(guān),而脈絡(luò)膜上腔的壓力遠(yuǎn)低于上鞏膜靜脈壓,因此,這一類藥物可以將眼壓降低到上鞏膜靜脈壓以下。

　　(4)主張手術(shù)者提出青光眼患者藥物依從性較差這個(gè)問題,難道手術(shù)就是一勞永逸的嗎?患者手術(shù)后,仍需要定期復(fù)查,如果出現(xiàn)了并發(fā)癥,患者更要頻繁地到醫(yī)院復(fù)診。手術(shù)早期眼壓可能會(huì)控制得較好,但隨著時(shí)間的延長,手術(shù)的成功率在逐步下降。

　　Chen等的研究表明,術(shù)后1年內(nèi)成功的患者,5年成功率為77%,10年成功率為61%,15年成功率為48%。

　　這就提出了兩個(gè)問題,一是手術(shù)不是一勞永逸的,也需要患者有較好的依從性定期隨訪,二是手術(shù)的成功率是逐年下降的,在發(fā)現(xiàn)患者的手術(shù)有失敗傾向時(shí),我們肯定要采取干預(yù)措施,這同樣要求患者有更好的依從性。

　　(5)“目標(biāo)眼壓”,對一個(gè)特定的患者來講,是一個(gè)虛擬的、滯后的概念,而不是一個(gè)普遍適用的法則。比如,此患者,術(shù)前眼壓為30mmHg,按照所謂“目標(biāo)眼壓“的理論,下降30%就可能阻止視神經(jīng)損害的繼續(xù)進(jìn)展。但是該患者目前的眼壓已下降60%,視野損害仍然繼續(xù)進(jìn)展,說明所謂“目標(biāo)眼壓”的理論根本不適用于此患者。而且,按照主張手術(shù)者觀點(diǎn),該患者再次手術(shù)后的理想眼壓應(yīng)是8mmHg以下。但由于濾過手術(shù)對手術(shù)后眼壓的預(yù)測性和可控性較差,手術(shù)極易導(dǎo)致術(shù)后的持續(xù)低眼壓狀態(tài),災(zāi)難性的黃斑水腫將接踵而至。

　　(6)主張手術(shù)者在患者的診治過程中,只考慮了眼局部情況,未考慮年齡、職業(yè)、社會(huì)因素等。該患者65歲,為中學(xué)教師,極為重視生活和視覺質(zhì)量,目前患者眼壓已從30mmHg下降至12mmHg,損害視力的最主要因素已經(jīng)控制,患者視神經(jīng)損害視野進(jìn)展的速度較慢,以視神經(jīng)損害和視野損害進(jìn)行進(jìn)展的平均速率3%計(jì)算,該患者右眼由目前狀態(tài)進(jìn)展至管狀視野尚需10年左右,而且患者的對側(cè)眼的視野尚屬完好狀態(tài)。因此,該患者在她的預(yù)期壽命期內(nèi),即使現(xiàn)在不作任何其他處理,仍可能終身保留有用視力(雙眼)。

　　手術(shù)對于一位老年患者是一種應(yīng)激性事件,再次手術(shù)是對患者的心理和精神的又一次考驗(yàn)。有研究表明手術(shù)事件可能導(dǎo)致患者的近期死亡率升高。

　　(7)主張手術(shù)者提到了長期用藥的花費(fèi),我們估算以目前價(jià)格最貴的拉坦前列素為例,每天費(fèi)用約為4.2元(單價(jià)338元/支,80滴/支),而手術(shù)治療,且不說造成嚴(yán)重的低眼壓、淺前房和眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,單就發(fā)生率較高的干眼癥為例,出現(xiàn)干眼癥后,人工淚液的使用,如瀟萊威花費(fèi)至少在2.2元/天。

　　作為一個(gè)知識分子,對于每天多花2元而可防范的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)是可以接受的。而且,如果治療無明顯視覺質(zhì)量影響,該患者可以繼續(xù)工作,如代課、家教等,每月收入以450元計(jì)算,則每天收入15元,除去藥物花費(fèi),還有10元左右節(jié)余,而由于能夠繼續(xù)工作、被社會(huì)認(rèn)同所帶來的精神愉悅也是用金錢難以衡量的。

　　因此,權(quán)衡利弊與風(fēng)險(xiǎn),我們支持對該患者進(jìn)行進(jìn)一步藥物治療方案。

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