近年來，近視患病率在世界范圍內(nèi)不斷上升，兒童近視和高度近視逐漸成為影響國民健康的公共衛(wèi)生問題。關(guān)于近視防治的研究不斷取得新進展，但在有效性和適用人群上仍存在一定的爭議。

　　近數(shù)十年來，近視在世界范圍內(nèi)患病率不斷上升，累及人數(shù)預(yù)計到2050年將達47億。近視的發(fā)病年齡日益趨于年輕化，而近視發(fā)病年齡的提前，將導(dǎo)致近視進展的病程延長[3，4]和高度近視的比例增加。近視性視網(wǎng)膜病變作為高度近視的并發(fā)癥，現(xiàn)已成為人群重要致盲原因之一[5，6]，對公眾健康造成很大的危害。因此，如何預(yù)防近視的發(fā)生，減緩近視進展，防止其發(fā)展為高度近視，是目前近視研究的重點和熱點。

　　近年來近視防治的手段百花齊放，同時獲得了不少高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，現(xiàn)對國內(nèi)外相關(guān)研究進行總結(jié)，并對近視防治的臨床實踐意義作出展望和評價。

　　近視防治的臨床證據(jù)

　　1.1阿托品滴眼液:在20世紀90年代初，已有不少學(xué)者對藥物治療近視展開了研究，其中阿托品滴眼液減緩近視進展的作用得到了廣泛關(guān)注。一些隊列研究對近視兒童使用不同濃度的阿托品滴眼液并進行長期隨訪，均得到了阿托品可減緩近視進展的結(jié)論[7-11]。有研究認為，阿托品滴眼液甚至可以減緩高度近視兒童的屈光度進展[12]。但是，阿托品滴眼液的不良反應(yīng)，尤其是畏光和視近模糊，以及停藥后的反跳[13]，限制了其在兒童人群中的廣泛應(yīng)用[14]。能否適用更低濃度的阿托品控制近視進展成為研究的熱點。

　　相比0.1%、0.5%的阿托品滴眼液，0.01%的阿托品滴眼液可以有效減緩近視進展，同時少有停藥反跳，不良反應(yīng)如瞳孔散大、調(diào)節(jié)麻痹、視近模糊等最小[15]。在新加坡和臺灣，通過藥房自行配置的低濃度阿托品滴眼液已經(jīng)成為小兒眼科治療兒童近視進展的常用藥物，但在我國，由于藥物制備、適應(yīng)證選擇和藥物審批等原因，進一步廣泛推廣和使用仍然面臨很多挑戰(zhàn)。

　　1.2角膜塑形鏡:角膜塑形鏡是一種特殊設(shè)計的硬性角膜接觸鏡，通過改變角膜形態(tài)以減少屈光不正。對于符合適應(yīng)證的兒童，通過晚上配戴進行矯正，實現(xiàn)白天無需戴鏡是主要的使用目的。新型設(shè)計的角膜塑形鏡片，大大減少了角膜感染等并發(fā)癥的發(fā)生。但是，角膜塑形鏡對近視進展的控制作用一直存在爭議。多數(shù)研究認為，角膜塑形鏡可減緩眼軸增長[16-18]，且眼軸的增長率與使用阿托品滴眼液者相比較為接近[19]，但在停戴后的反跳和具體作用機理上仍存爭議。

　　相對阿托品滴眼液而言，角膜塑形鏡無畏光、視近模糊等風(fēng)險，但使用較為復(fù)雜，患者需要一定的適應(yīng)期和配戴技巧，且長期使用可能引起角膜損傷、角膜感染、角膜內(nèi)皮細胞丟失、夜間視力下降等，對于在兒童中長期使用，作為控制近視進展的手段，仍需更多的研究證據(jù)支持。

　　1.3戶外活動:戶外活動對近視的保護作用是近年來近視研究的重要突破，目前普遍認為戶外活動時間增加與近視患病率下降密切相關(guān)[20-22]。國內(nèi)外已有大規(guī)模的隨機對照試驗對此進行了驗證，如廣州戶外活動縱向研究[23]、蘇家屯眼病研究[24]、臺灣課間戶外活動研究[25]，這些研究證明每天40~80min戶外活動可減少20%～50%的近視發(fā)病率。

　　從公共衛(wèi)生政策的層面上看，增加戶外活動時間風(fēng)險低，不良反應(yīng)少，是預(yù)防近視的良好手段，也許能推后近視發(fā)生的時間，減輕近視程度和減少高度近視的發(fā)生。然而，目前的研究證據(jù)提示戶外活動時間的增加，對已經(jīng)出現(xiàn)近視的兒童，沒有控制進展的作用。因此，對于已近視的兒童仍需以藥物或光學(xué)手段為主進行治療。

　　1.4其他方法:用于近視防治的手段還可見于減少外周遠視性離焦的角膜接觸鏡[26]、漸進鏡[27]、雙光鏡[28]，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)如眼保健操[29，30]、針灸[31]等。但這些方法的相關(guān)研究較零散，隨訪時間較短，尚無足夠證據(jù)支持其臨床作用，仍需通過多中心、大型的隨機對照臨床試驗，和對受試者的長期隨訪，來全面評估這些方法的短期和遠期有效性、不良反應(yīng)及其與近視的量效關(guān)系。

　　近視預(yù)防和治療的實踐意義

　　2.1預(yù)防和治療的時機:由于7歲后兒童近視患病率急劇上升，預(yù)防近視發(fā)生的工作需從學(xué)齡前兒童開始抓起，方能減少兒童近視患病率，推遲近視發(fā)病年齡。對于已發(fā)生近視的兒童而言，如何及時介入，同時避免過度治療，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和共識，也是臨床實踐應(yīng)用中必須面對的難題。參考其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)驗，如心腦血管發(fā)病風(fēng)險模型[32]，建立一套精確的預(yù)測系統(tǒng)，綜合各種近視危險因素，評估近視兒童未來的近視進展及高度近視發(fā)生的風(fēng)險，篩選出高危人群，從而進行針對性治療，是解決這一難題的可行方法。

　　2.2預(yù)防和治療的公共政策和個體化策略:防控近視單純通過醫(yī)療手段，效果一定未盡人意。許多研究都證實了近視的患病率存在“年代效應(yīng)”（Generationeffect），患病率的大幅上升與教育系統(tǒng)的改變有很大的關(guān)系。因此，近視控制從根本上離不開教育系統(tǒng)的配合。增加戶外活動應(yīng)進入小學(xué)的常規(guī)課程設(shè)置，并配合學(xué)校“減負”措施實施，同時對學(xué)生和家長做好教育宣傳，盡可能增加學(xué)校課程外的戶外活動時間；學(xué)校與眼保健服務(wù)機構(gòu)應(yīng)加強合作，完善視力和屈光不正篩查，讓屈光不正和弱視的兒童及時得到矯正和治療。同時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診易發(fā)生高度近視的高危兒童，進一步行控制近視進展的治療。

　　綜上所述，近視已成為嚴重影響公眾健康的高患病率疾病，對近視發(fā)生和進展的防治手段雖已取得不少成果，獲得了不少高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，但應(yīng)用于臨床實踐時仍各自存有局限，這也決定了近視的防治工作應(yīng)該采用風(fēng)險控制為基礎(chǔ)的個性化治療方式。在由政府引領(lǐng)的學(xué)校-家庭-醫(yī)療機構(gòu)模式中，推廣預(yù)防近視的工作，建立精確的高危人群篩查系統(tǒng)，完善篩查和轉(zhuǎn)診機制，制定個體化治療方案，是下階段臨床實踐應(yīng)用的重點方向。