我國青少年近視眼的發(fā)病率逐年升高，而近視眼的進(jìn)行性發(fā)展更值得關(guān)注?？蚣苎坨R已難以滿足部分患者控制近視屈光度數(shù)發(fā)展的需求，因而衍生出多種預(yù)防近視眼和控制近視眼發(fā)展的策略與方法，其中角膜塑形鏡的臨床應(yīng)用日益受到關(guān)注。

　　角膜塑形鏡是以反向幾何學(xué)設(shè)計原理，通過機械壓迫作用、鏡片移動的按摩作用及淚液的液壓作用，使角膜中央壓平，從而矯正聚焦于中周區(qū)視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦，阻止近視眼發(fā)展。大量的臨床數(shù)據(jù)提示該方法與傳統(tǒng)框架眼鏡比較，能夠延緩近視眼發(fā)展，因而得到臨床廣泛青睞。那么，該技術(shù)是否適合所有的青少年近視眼患者？其最佳適應(yīng)證如何？是否能夠真正阻止近視眼發(fā)展？這些問題也正是廣大臨床醫(yī)師及家長迫切需要了解的焦點。

　　1、角膜塑形鏡的光學(xué)矯正原理及阻止眼軸增長的理論支持

　　角膜塑形鏡是采用逆幾何多邊弧原理設(shè)計的硬性高透氧性角膜接觸鏡一。目前研究認(rèn)為角膜塑形鏡是通過對角膜形態(tài)的重塑，造成周邊近視性離焦，從而矯正近視眼，夜戴型角膜塑形鏡可在提高裸眼視力的同時，顯著延緩眼軸增長的速度。角膜塑形鏡的塑形作用主要來自眼瞼的壓力和塑形鏡下淚液層的擠壓力。角膜塑形鏡的基弧較角膜中央部平坦，反轉(zhuǎn)弧較角膜相應(yīng)位置陡峭，這種逆幾何設(shè)計原理造成不同區(qū)域的鏡下淚液層厚度不同，力的疊加效應(yīng)產(chǎn)生切向合力，使角膜上皮細(xì)胞發(fā)生遷移和重新分布，達(dá)到新的力學(xué)平衡點。

　　研究表明，角膜塑形鏡所致的角膜中心屈光力改變主要來源于角膜厚度的改變，而非角膜“彎曲”，因此推測角膜塑形鏡導(dǎo)致的周邊近視性離焦直接源于其對角膜上皮的塑形效應(yīng)，即中央部變薄而平，中周部變厚而陡。動物實驗及臨床觀察顯示，眼軸增長所致的近視眼發(fā)展與眼部中周部、周邊部遠(yuǎn)視性離焦有明顯相關(guān)性，繼而提出了周邊近視性離焦?fàn)顟B(tài)有益于阻止近視眼發(fā)展的理論。而青少年近視眼的進(jìn)行性發(fā)展通常表現(xiàn)為近視屈光度數(shù)加深及眼軸增長，過長的眼軸導(dǎo)致后極部呈長橢圓形，使得周邊視網(wǎng)膜相對中央部出現(xiàn)遠(yuǎn)視性離焦，周邊遠(yuǎn)視性離焦易刺激眼軸增長。受到周邊近視性離焦理論的啟發(fā)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為角膜塑形鏡控制近視眼發(fā)展的作用可能是通過產(chǎn)生周邊近視性離焦而發(fā)揮作用。

　　2、角膜塑形鏡能否完全阻止近視眼發(fā)展?

　　盡管美國眼科臨床指南指出目前尚無足夠的證據(jù)顯示角膜塑形鏡能夠阻止近視眼發(fā)展，但隨著國內(nèi)外臨床數(shù)據(jù)的積累，臨床多篇研究報道結(jié)果顯示經(jīng)長期隨訪，配戴角膜塑形鏡后眼軸延長量明顯小于配戴框架眼鏡；與使用阿托品組相比，有較好的阻止屈光度數(shù)發(fā)展的效果"。這也正是目前臨床普遍開展此項技術(shù)并受到青少年家長關(guān)注的原因所在。同時國內(nèi)研究也表明角膜塑形鏡臨床較長期應(yīng)用，具有一定的安全性和有效性。但是，也應(yīng)認(rèn)真分析這些研究的不足之處，正確理解研究結(jié)果，例如部分研究的樣本量較少；研究設(shè)計缺少隨機樣本及交叉設(shè)計；在研究的隨訪過程中各種原因致失訪脫落率較高；相關(guān)研究未注重闡明長期停戴角膜塑形鏡后患者屈光度數(shù)和眼軸變化的趨勢。同時，也有研究表明眼軸增長與周邊離焦并無相關(guān)性，故周邊離焦與軸性近視眼的因果關(guān)系尚需要進(jìn)一步深入研究。

　　目前國際上關(guān)于藥物預(yù)防及治療近視眼的大型研究也值得我們關(guān)注，其中低濃度(0．01％和0．025％)阿托品滴眼液可預(yù)防近視眼的發(fā)生及進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)論已在大樣本人群中得到驗證，所以在不影響瞳孔大小的基礎(chǔ)上，選擇低濃度阿托品治療或預(yù)防近視眼也是今后研究的一個重要方向。

　　3、角膜塑形鏡驗配的適應(yīng)癥

　　是不是所有的青少年近視眼患者均需配戴角膜塑形鏡以防止近視眼發(fā)展呢?角膜塑形鏡的適應(yīng)證又如何?為了保證近視眼患者配戴角膜塑形鏡后獲得穩(wěn)定而良好的裸眼視力，目前臨床多推薦一4．00D以下的近視眼及規(guī)則性散光(且矯正視力正常者)患者使用角膜塑形鏡進(jìn)行矯正。美國眼科臨床指南建議的標(biāo)準(zhǔn)為近視屈光度數(shù)低于一6．00D、近視散光度數(shù)低于一1．75D。中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼視光學(xué)組于2012年在《中華眼科雜志》上發(fā)表的《硬性透氣性接觸鏡臨床驗配專家共識(2012年)》，闡明其適應(yīng)證為近視屈光度數(shù)低于一6．00D、近視散光度數(shù)低于一1．50D的矯正視力正常者；且角膜屈光力在42.00～46.00D，角膜形態(tài)符合非球面，即中央至周邊逐漸平坦，且e值(eccentricity)較大者相對合適。簡而言之，角膜塑形鏡適用于中低度近視眼患者。

　　哪些患者不建議驗配角膜塑形鏡呢?有下列情況之一者均不建議使用：眼部和(或)全身合并嚴(yán)重疾病者禁忌配戴角膜接觸鏡；角膜屈光力和角膜的形態(tài)、曲率、瞳孔大小不在適應(yīng)證范圍之內(nèi)者；無法理解角膜塑形鏡矯正近視眼的局限性和可逆性者；敏感性過高或期望值過高者；依從性差、不能遵從醫(yī)囑及時按期復(fù)診，不認(rèn)真護(hù)理清潔及不能更換鏡片者，均不建議配戴角膜塑形鏡。

　　此外，目前國內(nèi)臨床資料顯示接受配戴角膜塑形鏡的人群中大多數(shù)是青少年和兒童，因此驗配過程中的試戴、護(hù)理及安全性監(jiān)護(hù)就顯得尤為重要。年齡較小者(<8歲)，自理能力較差，建議通過醫(yī)學(xué)驗光首先使用框架眼鏡進(jìn)行隨訪，若經(jīng)過中長期(至少1年以上)隨訪，發(fā)現(xiàn)其屈光度數(shù)和眼軸進(jìn)行性發(fā)展者，則需要與家長溝通，制定其個性化治療方案。即使其眼部參數(shù)符合驗配的條件，也需要在家長充分理解該治療方案的局限性、可逆性及潛在的安全隱患前提下試戴，且在配戴過程中醫(yī)師及家長應(yīng)共同實時隨訪，加強安全監(jiān)控。

　　4、角膜塑形鏡的局限性及注意事項

　　角膜塑形鏡矯正或防止近視眼發(fā)展確有大量文獻(xiàn)報道，但使用過程中應(yīng)充分重視其局限性。首先要充分認(rèn)識到角膜塑形鏡的適應(yīng)證范圍是有限的，因此對高度近視眼、高度散光眼、不規(guī)則形態(tài)角膜及瞳孔異?；颊邞?yīng)謹(jǐn)慎使用。雖然近年來對于部分高度近視眼及高度散光眼在有豐富經(jīng)驗的驗光師和醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)控下，通過驗配后在臨床也取得了較好的效果，但應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證而不建議普及推廣。

　　同時該治療具有明顯的可逆特點，即正常配戴后若不能長期堅持配戴，在停戴后可出現(xiàn)視力波動，甚至恢復(fù)治療前視力，對于該特點應(yīng)有足夠的思想準(zhǔn)備。

　　角膜塑形鏡在改變角膜形態(tài)時，也可出現(xiàn)角膜缺氧、角膜上皮著染、角膜色素環(huán)、角膜變形、眩光、視覺質(zhì)量下降等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)角膜病原微生物感染。角膜色素環(huán)、角膜變形、眩光、視覺質(zhì)量下降等，可通過調(diào)整鏡片或停戴等方法得以緩解，但角膜著染及角膜微生物感染應(yīng)給予足夠重視，以防止視力喪失的危險，國內(nèi)外均有關(guān)于青少年兒童配戴角膜接觸鏡發(fā)生角膜感染，從而造成視功能下降等并發(fā)癥的報道。因此，角膜塑形鏡的配戴是一個長期、持續(xù)的過程，每一個環(huán)節(jié)均需要嚴(yán)密監(jiān)控，不容忽視。

　　2011年美國調(diào)查研究報道顯示，夜間配戴角膜塑形鏡的人群中青少年占28％，而國內(nèi)夜間配戴角膜塑形鏡的主體則是青少年。青少年對角膜并發(fā)癥的易感性、耐受性及治療時的依從性均有別于成人，因此安全隱患較多。中低度近視眼患者夜間配戴角膜塑形鏡后，日間可獲得較好的裸眼視力；而對于高度近視眼患者，夜戴型則不能完全矯正近視眼，尚需要驗配日戴型角膜塑形鏡以達(dá)到完全矯正近視眼的目的。同時，角膜塑形鏡的治療具有停戴后近視屈光度數(shù)逐漸恢復(fù)的缺點，建議長期配戴，因此角膜塑形鏡長期配戴的安全性監(jiān)護(hù)問題則顯得格外重要，必須引起醫(yī)務(wù)人員及青少年家長的重視。

　　綜上所述，角膜塑形鏡可有效矯正中低度近視眼及近視散光眼，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，其驗配應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，遵循合理化的操作流程。鑒于其配戴的長期性與停戴后可逆等特點，同時國內(nèi)接受配戴的對象絕大多數(shù)為青少年，因此配戴過程中長期監(jiān)控其安全性應(yīng)視為重中之重。對于其有效性則更需在角膜塑形鏡阻止眼軸增長的機制方面進(jìn)行長期、縱向、大樣本、多中心的研究來求證。