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青光眼患者的干眼防治

2017-09-17 來源：國際眼科時訊  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：青光眼術(shù)中所使用的抗代謝藥物如5-Fu和MMC可致角膜、結(jié)膜上皮缺損，造成結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低，副淚腺受損，進(jìn)而導(dǎo)致淚液、黏蛋白分泌減少及黏液成分改變，這也是加劇干眼癥狀的因素之一。

　　青光眼是常見的致盲疾病之一，目前我國青光眼藥物和手術(shù)治療已取得了長足進(jìn)步。青光眼治療后常出現(xiàn)眼睛干澀現(xiàn)象，對此應(yīng)及早采取治療措施，這將有利于提升患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量，增加患者長期治療的依從性。本文將就青光眼的藥物和手術(shù)治療造成干眼的原因及防治進(jìn)行探討。

　　青光眼長期藥物和手術(shù)治療均可能引起淚膜穩(wěn)定性下降，從而導(dǎo)致干眼。淚膜包含三層結(jié)構(gòu)[1]：脂質(zhì)層可防止淚液蒸發(fā)及溢出，水液層負(fù)責(zé)維持角結(jié)膜上皮細(xì)胞的濕潤狀態(tài)，給角膜和結(jié)膜輸送營養(yǎng)，并由黏液層附在眼球表面。黏蛋白是一種高分子量的黏液糖蛋白，有親水性質(zhì)，有助于水分保持，可穩(wěn)定淚膜。穩(wěn)定的淚膜需要完整的眼表上皮，以及正常的眼瞼結(jié)構(gòu)和功能。淚膜穩(wěn)定性還取決于淚膜成分和淚液動力學(xué)正常。正常淚液膜三種成分比例正常，淚液膜可持續(xù)存在15秒以上，長于兩次瞬目間隔的時間[1]。而青光眼藥物和手術(shù)治療均有可能損害角膜、結(jié)膜上皮的完整性，導(dǎo)致黏蛋白分泌的質(zhì)和量有所變化，或影響水化黏蛋白層對眼表上皮的黏附功能，降低淚膜的破裂時間，導(dǎo)致眼干癥狀發(fā)生。

　　青光眼藥物源性干眼

　　原發(fā)性開角型青光眼通常以藥物治療為主，青光眼治療藥物中常用的防腐劑苯扎氯銨（BAK）本質(zhì)上是一種洗滌劑，故此對淚膜的脂質(zhì)層有破壞作用，同時其也會減少結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度，造成黏蛋白分泌下降[2]。黏蛋白由結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌，因此杯狀細(xì)胞的密度和狀態(tài)就決定了淚液中黏蛋白的質(zhì)和量。

　　另外，青光眼患者多為中老年人，結(jié)膜杯狀細(xì)胞會隨年齡增長而逐漸減少[3]，很多患者在就診前就已經(jīng)有了眼干癥狀，在治療后眼干可進(jìn)一步加劇，造成惡性循環(huán)。所以在青光眼藥物治療時，要警惕BAK對淚膜及黏蛋白的損傷。為了預(yù)防藥物治療引起的干眼，需要及時選擇具有模擬黏蛋白或促進(jìn)黏蛋白生成的人工淚液，可以從機(jī)制的源頭預(yù)防或治療干眼。

　　青光眼術(shù)源性干眼

　　閉角型青光眼及晚期開角型青光眼一般采取手術(shù)治療，而手術(shù)可造成角結(jié)膜機(jī)械損傷，杯狀細(xì)胞受損，進(jìn)而影響?zhàn)さ鞍追置诩霸谘郾斫M織中的表達(dá)。手術(shù)引起炎癥反應(yīng)、組織水腫切口愈合不平整也可損害黏蛋白層。術(shù)中使用的麻醉劑可造成角膜上皮點狀剝落，抑制上皮細(xì)胞再生，間接影響了淚膜的穩(wěn)定性。

　　青光眼術(shù)中所使用的抗代謝藥物如5-Fu和MMC可致角膜、結(jié)膜上皮缺損，造成結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低，副淚腺受損，進(jìn)而導(dǎo)致淚液、黏蛋白分泌減少及黏液成分改變，這也是加劇干眼癥狀的因素之一。

　　另外，青光眼手術(shù)導(dǎo)致角膜神經(jīng)損傷，從而使瞬目次數(shù)下降，BUT變短，使眼表保護(hù)指數(shù)（OPI，ocularprotectionindex.BUT/瞬目間隔時間）下降，使兩次瞬目間隔期眼表暴露于干燥狀態(tài)下，從而造成干眼的發(fā)生。因此手術(shù)引起的干眼除了選擇可以模擬或促進(jìn)黏蛋白生成的人工淚液，更要看重人工淚液的BUT時間，選擇BUT時間越長的人工淚液越能有效保護(hù)術(shù)源性干眼。

　　如何正確治療青光眼治療引起的干眼

　　干眼的治療原則是盡快重建完整的淚膜，重建眼表功能，緩解癥狀。同時要消除引起干眼的一切誘因，進(jìn)行病因治療，這是治療的關(guān)鍵。對于不同病情不同程度的干眼患者，選擇相應(yīng)的治療方法，包括淚液補(bǔ)充、增加淚液分泌的治療、激素治療、抗炎治療、免疫抑制劑治療、自體血清治療、手術(shù)治療甚或中西醫(yī)結(jié)合治療等[4]。治療的目標(biāo)是恢復(fù)正常淚膜，促使眼表上皮正常生長，改善神經(jīng)反饋，改善淚腺功能等。在干眼治療過程中，藥物治療不可或缺，而藥物治療的基礎(chǔ)通常為人工淚液。

　　目前可選擇的人工淚液種類很多，臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉各種人工淚液的成分、含量、黏稠度、作用機(jī)制、優(yōu)缺點、價格、保存劑類型。人工淚液主要是對癥治療，旨在減輕不適，提升其生活質(zhì)量。此外，人工淚液治療的目的是形成一個物理、化學(xué)的眼表保護(hù)屏障，減少干眼的特征性上皮損傷。聚乙二醇為低黏度、中性、等張性液體，具有較好的淚液模擬功能，對藥物和手術(shù)引起的眼表損害均具有保護(hù)效果。

　　由聚乙二醇與丙二醇以及一種獨(dú)特的凝膠劑（HP-guar）結(jié)合制成的滴眼液（思然？），有較好的儲水性能，同時體外實驗表明它的保存劑無毒性，不影響角膜上皮正常生長。

　　聚乙二醇滴眼液可模擬黏蛋白功能，重建健康淚膜。首先HP-Guar吸附受損角膜上皮表面，模擬分泌型黏蛋白，保護(hù)眼表。一旦暴露于眼表pH環(huán)境下，HP-Guar與硼酸鹽交聯(lián)，可形成穩(wěn)固網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)滯留潤滑劑，模擬跨膜黏蛋白，作用持久。雙重潤滑劑滯留在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中形成淚膜的主體結(jié)構(gòu)，模擬黏液層的作用，重建健康的淚膜。這將有利于眼表上皮免受進(jìn)一步損害，有助于恢復(fù)眼表健康。[5]

　　在延長BUT方面，聚乙二醇滴眼液也具有優(yōu)勢。一項基于淚膜不穩(wěn)定人群的隨機(jī)、雙盲研究比較了0.1%玻璃酸鈉（HA）與聚乙二醇滴眼液在淚膜功能改善情況以及作用時長兩方面的表現(xiàn)（Guillonetal.，2004）。在滴眼后120min時，使用0.1%玻璃酸鈉滴眼液組其BUT平均增加了17%~43%；而使用聚乙二醇組的BUT平均增加37%~77%；兩者最短的BUT分別為6.8秒和9.2秒；平均BUT分別為10.7秒和14.0秒（P<0.05）。這一結(jié)果表明聚乙二醇滴眼液在有效延長BUT、穩(wěn)定淚膜方面作用更為顯著。

　　小結(jié)

　　青光眼治療可損傷角結(jié)膜上皮，導(dǎo)致淚液膜質(zhì)和量異常，造成眼睛干澀不適現(xiàn)象。對此應(yīng)盡快重建完整的淚膜，重建眼表功能，緩解癥狀，防治不可逆干眼的發(fā)生。人工淚液是防治藥源、術(shù)源干眼的一線用藥，選擇人工淚液要看其能否模擬黏蛋白或促進(jìn)黏蛋白生成，以及延長BUT。人工淚液模擬黏蛋白的能力越強(qiáng)、BUT越長，越能有效治療干眼。

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