目前準(zhǔn)分子激光原位磨鑲術(shù)(LASIK)已廣泛的應(yīng)用于近視眼的治療，相關(guān)報(bào)道較多，其有效性和安全性均被證實(shí)。LASIK切削角膜周邊組織使角膜中央變凸，治療遠(yuǎn)視眼，近年來也有報(bào)道。通過本組病例來觀察了解LASIK治療遠(yuǎn)視眼的效果，為高度數(shù)的遠(yuǎn)視眼患者解除臨床癥狀，提供有效、安全的解決方式。進(jìn)一步探討LASIK治療遠(yuǎn)視眼的有效性、安全性和手術(shù)要點(diǎn)。

　　病例選擇

　　60例108只眼進(jìn)行了遠(yuǎn)視的矯正。病例選擇遠(yuǎn)視屈光度(等效環(huán)鏡)+4.00～+10.00，年齡18～45周歲，最佳矯正視力≥0.5，術(shù)前檢查排除眼前節(jié)慢性病變、圓錐角膜、干眼癥、臉緣炎、突眼癥、全身免疫性膠原疾病及瘢痕體質(zhì)等。本組病例均為原發(fā)性遠(yuǎn)視眼。

　　術(shù)前檢查

　　包括視力、屈光度、眼前節(jié)及眼底檢查；用非接觸眼壓計(jì)測量眼壓；測量角膜厚度及角膜地形圖。

　　手術(shù)方法

　　1、術(shù)前用藥：手術(shù)前用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，用倍諾喜進(jìn)行眼球表面麻醉。

　　2、準(zhǔn)分子激光：我們使用德國鷹視？1009型準(zhǔn)分子激光器進(jìn)行角膜切削。遠(yuǎn)視治療是通過改變角膜的屈光力來達(dá)到治療目的，即經(jīng)過飛點(diǎn)激光在角膜層間，以瞳孔為中心對(duì)周圍邊角膜基質(zhì)層進(jìn)行環(huán)型掃描切削，環(huán)型切削使角膜中央6～6.5mm區(qū)域變陡，從而提高角膜屈光力使物體成像焦點(diǎn)前移達(dá)到治療遠(yuǎn)視效果。治療范圍為8.5～9.5mm，以保證切削區(qū)和未治療區(qū)過渡平滑。

　　3、手術(shù)過程：常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)巾，開瞼器開瞼，讓患者注視綠色光標(biāo)，置0號(hào)負(fù)壓吸引環(huán)于角膜作負(fù)壓吸引，用MORIA自動(dòng)角膜板層刀做角膜板層切開，做直徑為8.5～9.5mm的角膜瓣，厚度為130μm，上方有一蒂與角膜基質(zhì)相連，向上掀開并折疊角膜瓣，讓患者注視綠色光標(biāo)，激光焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)角膜中央，啟動(dòng)紅外線自動(dòng)跟蹤系統(tǒng)，開始在角膜中央6～6.5mm外做環(huán)型飛點(diǎn)激光掃描切削角膜基質(zhì)組織，切削完畢后復(fù)位角膜瓣，用林格氏液沖洗角膜層間，然后用吸水海綿除角膜層間及其周圍水分，使角膜瓣復(fù)位并吸附于角膜床，讓患者眨眼數(shù)次，觀察角膜瓣是否移位，并在裂隙燈下仔細(xì)查看角膜層間情況和角膜瓣的位置，角膜層間異物及時(shí)取出。

　　4、手術(shù)后處理和復(fù)查：術(shù)后24h內(nèi)每2h點(diǎn)用托百士和典必殊眼水，次日復(fù)查改為每日4次，一周后每日3次，每周逐次遞減速，用藥約1個(gè)月。病人手術(shù)后1天、1周、半月、1個(gè)月復(fù)查，以后每3個(gè)月復(fù)查一次，隨訪觀察1～2年。手術(shù)后臨床觀察包括：裸眼視力和最佳矯正視力、屈光度、眼壓、有否角膜并發(fā)癥和眩光等癥狀，并根據(jù)角膜Haze診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：角膜完全透明；1級(jí)：裂隙燈下用法才能發(fā)現(xiàn)輕度點(diǎn)狀渾濁；2級(jí)：在裂隙燈顯微鏡下容易發(fā)現(xiàn)，但不影響虹膜紋理觀察；3級(jí)：角膜渾濁，輕度影響觀察虹膜紋理；4級(jí)角膜明顯渾濁，不能窺見虹膜；來觀察病人的角膜渾濁情況。

　　手術(shù)結(jié)果

　　對(duì)60例患者手術(shù)后進(jìn)行隨訪，手術(shù)后第1天幾乎無任何刺激性癥狀，大多數(shù)患者裸眼視力不及手術(shù)前矯正視力，驗(yàn)光結(jié)果顯示為近視狀態(tài)。所有患者近視力提高，視物久后眼疲勞癥狀明顯緩解，2～4周裸眼視力漸接近術(shù)前矯正視力，經(jīng)過1～2年復(fù)查有35%(21例)的病例超過術(shù)前矯正視力。根據(jù)手術(shù)前裸眼視力情況，至手術(shù)后1年98.5%的患者裸眼視力達(dá)術(shù)前矯正視力。表1遠(yuǎn)視眼LASIK手術(shù)后不同時(shí)期裸眼視力屈光方面幾乎所有患者在手術(shù)后早期均表現(xiàn)為不同程度的過矯即近視狀態(tài)，之后逐漸回退，大約2～4周可接近手術(shù)前矯正水平，2個(gè)月左右時(shí)相對(duì)穩(wěn)定。手術(shù)后1～2年驗(yàn)光時(shí)平均剩余屈光度為(0.27±0.68)D。

　　本組病例無術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)由同位醫(yī)生順利完成。手術(shù)后第1天復(fù)查均無明顯不適癥狀，角膜上皮基本愈合，角膜透明，角膜瓣復(fù)位良好，前房無任何反應(yīng)。隨訪1～2年角膜中央去清晰透明，有11例在角膜瓣邊緣處可見散在的、極淡的灰白渾濁。早期少數(shù)患者有眩光，但在3個(gè)月后消失。手術(shù)后無感染、角膜瓣移位、角膜上皮植入等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　討論

　　遠(yuǎn)視是人類最常見的屈光不正，是引起視疲勞的主要原因，其治療方法有眼鏡矯正和手術(shù)治療，后者主要是通過手術(shù)使角膜中央變凸，增加角膜屈光力來矯正遠(yuǎn)視的方法以達(dá)治療目的，已在臨床上試用的如自動(dòng)板層角膜成形術(shù)、六角形角膜切開術(shù)、鈥激光角膜熱成形術(shù)、PRK治療遠(yuǎn)視等。隨著LASIK治療近視的廣泛應(yīng)用，LASIK治療遠(yuǎn)視也相繼報(bào)道，并取得了良好臨床效果，我們開展LASIK治療遠(yuǎn)視通過臨床觀察，認(rèn)為這是一個(gè)很好的方法。LASIK治療遠(yuǎn)視，我們選擇病例十分嚴(yán)格，其適應(yīng)證是：①+4.00D≤雙眼遠(yuǎn)視度≤+10.00D，矯正視力≥0.5；②有屈光參差，配戴眼鏡困難者；③年齡在18歲以上；④視疲勞明顯，而不愿配戴眼鏡或不適應(yīng)眼鏡矯正者；⑤部分特殊病人如演員、運(yùn)動(dòng)員、服兵役者。

　　隨著LASIK手術(shù)治療近視眼臨床的廣泛開展，其可預(yù)測性和療效已得到認(rèn)同。LASIK手術(shù)治療遠(yuǎn)視眼其手術(shù)原理是通過增加角膜中央的屈光力來達(dá)到治療遠(yuǎn)視的目的，其臨床效果也見報(bào)道。我們臨床觀察LASIK手術(shù)治療遠(yuǎn)視的可預(yù)測性和效果，認(rèn)為這也是治療遠(yuǎn)視的有效方法之一。手術(shù)過程并不復(fù)雜，但要注意以下幾點(diǎn)。①角膜瓣的制作：LASIK治療遠(yuǎn)視是通過激光掃描切削角膜周邊的基質(zhì)，這就要求角膜瓣的直徑足夠大，本組病例我們使用8.5～9mm直徑的負(fù)壓環(huán)制做相應(yīng)直徑的角膜瓣。②激光掃描過程中，是掃描切削周邊角膜基質(zhì)，就要注意保持眼球表面干燥，因?yàn)橹苓吔悄さ推剑瑯O易潴留水分，影響激光掃描切削效果，我們手術(shù)中在結(jié)膜囊旋轉(zhuǎn)吸水海綿條，注意切削區(qū)域的水分及時(shí)清除，術(shù)后均達(dá)到預(yù)期效果。③角膜瓣復(fù)位時(shí)要注意對(duì)位準(zhǔn)確。因?yàn)榻悄ぐ曛睆酱?，其蒂部過小，易發(fā)生瓣的移位。角膜瓣復(fù)位時(shí)我們主要觀察角膜瓣緣對(duì)位情況，角膜面有無皺折，用吸水海綿邊平復(fù)角膜瓣，邊吸附眼球表面和層間水分，在裂隙燈下觀察角膜狀況，以確認(rèn)角膜瓣完全復(fù)位。④由于我們使用的設(shè)備一次只能切削矯正≤+6.00D的遠(yuǎn)視，對(duì)于+6.00D以上的遠(yuǎn)視眼，我們采取分步進(jìn)行的方法，即第一次切削矯正+6.00D，接著在此基礎(chǔ)上進(jìn)行第二次切削矯正剩余的度數(shù)，也達(dá)到了預(yù)期效果。⑤手術(shù)后復(fù)查重點(diǎn)觀察角膜瓣有無移位，術(shù)后用藥4～8周。

　　手術(shù)后矯正視力是衡量屈光性手術(shù)效果的主要指標(biāo)。本組患者手術(shù)后第一天幾乎無任何刺激性癥狀，大多數(shù)患者裸眼視力不及手術(shù)前矯正視力，驗(yàn)光結(jié)果顯示為近視狀態(tài)，考慮可能是手術(shù)早期局部組織反應(yīng)造成角膜屈光力下降的緣故。所有患者近視力提高，眼疲勞癥狀明顯緩解，2～4周裸眼視力漸接近術(shù)前矯正視力。

　　LASIK手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，此類報(bào)道較多。LASIK手術(shù)中主要是角膜的相關(guān)并發(fā)癥，如角膜瓣薄或破碎、角膜瓣制作不完全和游離等；手術(shù)后并發(fā)癥如角膜瓣移位、角膜上皮植入、感染、角膜渾濁和眩光等。本組病例經(jīng)過1～2年的隨訪尚未發(fā)生此類并發(fā)癥，這主要得益于術(shù)者豐富的LASIK手術(shù)治療近視眼的臨床經(jīng)驗(yàn)。

　　LASIK手術(shù)治療遠(yuǎn)視眼的可預(yù)測性、安全性和有效性已有報(bào)道，通過本組病例也得到證實(shí)。我們認(rèn)為LASIK手術(shù)治療遠(yuǎn)視眼的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)后病人痛苦小恢復(fù)快，因?yàn)槭窃诮悄ぶ苓吳邢?，中央?yún)^(qū)發(fā)生渾濁的概率極小，病人手術(shù)后視力提高，視疲勞癥狀明顯改善，避免了配戴眼鏡帶來的諸多不便。盡管LASIK手術(shù)治療遠(yuǎn)視眼仍需要長期的臨床觀察，但隨著手術(shù)、設(shè)備的進(jìn)一步完善，其可預(yù)測性、安全性將得到提高，使越來越多的遠(yuǎn)視眼患者從中受益。