體循環(huán)動脈壓升高，頻繁或持續(xù)在≥140/90mmHg（1mmHg=0。133kPa）稱為高血壓（hypert-ension）。其中80%~90%為原發(fā)性高血壓，即高血壓?。?0%~20%則是某些泌尿系統(tǒng)病、內(nèi)分泌系統(tǒng)病、顱內(nèi)病變、大中動脈粥樣硬化等的臨床特征之一，稱為繼發(fā)性高血壓。

　　高血壓?。╤ypertensivedisease）是一種常見的心血管系統(tǒng)疾病。我國群體發(fā)病率為11。88%（1991）。病人中約70%有眼底改變。眼底陽性率與性別無關(guān)，但與患者年齡有比較密切的聯(lián)系，年齡愈大陽性率愈高。臨床常見的呈慢性經(jīng)過的高血壓病患者中，眼底陽性率與病程長短呈正比；病程時(shí)間較長者，眼底陽性率亦較高。高血壓增高程度與眼底陽性率基本平行，舒張壓增高對眼底病變作用更為顯著。眼的屈光狀態(tài)，對高血壓病眼底陽性率有一定影響；遠(yuǎn)視眼高于正視眼，近視眼則低于正視眼。

　　動脈壓升高，是高血壓病主要的病理生理變化和臨床表現(xiàn)。全身小動脈狹窄，又是高血壓病動脈壓升高的基本因素。視網(wǎng)膜中央動脈為全身惟一能在活體上直接觀察到的小動脈。因此，在高血壓病經(jīng)過中的眼底情況，常能反映機(jī)體心、腎、腦等臟器的受害程度，對高血壓病的診斷及預(yù)后有著重要意義。

　　高血壓病可分為慢性進(jìn)行性與急性進(jìn)行性兩型（前者又稱良性高血壓病，后者又稱惡性高血壓?。?。兩者眼底所見，從總體上說：①由于視網(wǎng)膜動脈硬化（即器質(zhì)性狹窄，下文同）繼發(fā)于動脈痙攣（即功能性狹窄，下文同）持續(xù)較長時(shí)間之后，動脈硬化程度常能反映血壓升高的時(shí)限；②白斑、出血、浮腫等視網(wǎng)膜病變和視乳頭水腫，一般出現(xiàn)于血壓強(qiáng)烈升高之際。所以視網(wǎng)膜病變與視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，常標(biāo)志著血壓升高的嚴(yán)重程度。慢性進(jìn)行性高血壓病因病程冗長，血壓升高比較溫和，視網(wǎng)膜動脈硬化就比較明顯；急性進(jìn)行性高血壓病因病程短促，血壓升高急劇，視網(wǎng)膜動脈除有強(qiáng)烈痙攣性狹窄外，多無明顯的餓硬化改變。因此，當(dāng)眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變或視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變時(shí)，如合并有視網(wǎng)膜動脈顯著硬化者，為慢性進(jìn)行性高血壓病后期；在各種病理因素的作用下，血壓突然升高，而病情趨于惡化的表現(xiàn)。反之，如眼底僅見到視網(wǎng)膜病變或視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，無動脈硬化或只有輕度硬化者，則為急性進(jìn)行性高血壓。

　　慢性進(jìn)行性高血壓病占高血壓病的絕大多數(shù)（95%左右），進(jìn)展遲緩，可歷時(shí)10~20年或更久而不發(fā)生重要并發(fā)癥。在漫長的經(jīng)過中，大體上可以分成三個階段：全身小動脈陣發(fā)性痙攣，使血壓有較大波動為第一期；全身小動脈硬化使血壓升高漸趨固定為第二期；血壓頑固上升，合并有心、腎、腦等嚴(yán)重器質(zhì)損害與功能障礙為第三期。與之相應(yīng)的眼底改變；第一期主要為視網(wǎng)膜動脈的痙攣狹窄，狹窄程度與高血壓高度呈正比，并隨高血壓下降而恢復(fù)其原有管徑；第二期主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動脈硬化，硬化形成后不能再行消退；第三期，除了有顯著的視網(wǎng)膜動脈硬化之外，可有隨高血壓的頑固上升而合并不同程度的視網(wǎng)膜病變，甚至出現(xiàn)視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變。由此可見，眼底改變在高血壓病的分期診斷上，有一定參考價(jià)值。但必須注意，并不是所有的病例的眼底均能出現(xiàn)上述與全身情況之間比較規(guī)律的依從關(guān)系。例如根據(jù)作者資料，即使在第三期高血壓病病人當(dāng)中，也有少數(shù)病例眼底僅有輕度的視網(wǎng)膜動脈硬化。

　　眼底改變對高血壓病的預(yù)后：總的來說，眼底改變愈嚴(yán)重，預(yù)后亦愈惡劣。眼底改變以動脈硬化為主者，容易發(fā)生充血性心力衰竭，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，腦血管意外。以視網(wǎng)膜病變或視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變?yōu)橹髡?，容易發(fā)生尿毒癥。

　　高血壓性眼底：

　　第一級：二級分支以下的視網(wǎng)膜動脈痙攣性管徑狹窄，但程度較輕，在未加注意的情況下常被忽略。

　　第二級：上述動脈狹窄程度已較明顯。在同一分支各段之間，管徑粗細(xì)不一。

　　第三級：除動脈痙攣性狹窄及管徑不均勻的程度更為嚴(yán)重外，尚有視網(wǎng)膜水腫、出血、白斑。

　　第四級：除第三級所見外，尚見有視乳頭水腫。

　　視網(wǎng)膜動脈硬化：

　　第一級：動脈管壁反射光輕度增強(qiáng)，動靜脈交叉處有輕度改變。

　　第二級：比第一級的改變明顯。

　　第三級：銅絲樣動脈，動靜脈交叉處的改變極為顯著。

　　第四級：銀絲樣動脈。

　　上述高血壓性眼底與視網(wǎng)膜動脈硬化，可以在同一眼底同時(shí)存在，但不一定屬于同一等級。圖解如下：

　　高血壓性眼底和視網(wǎng)膜動脈硬化，具有不同臨床意義。前者為高血壓嚴(yán)重程度的標(biāo)志，后者則反映著高血壓的時(shí)限。兩者之間雖有一定關(guān)系但并不平行。Scheie將兩者分別定級，是比較理想的，但也有需要商榷之處。例如：①Scheie高血壓性眼底一、二級之間的劃分，以視網(wǎng)膜動脈管徑狹窄程度和有無同一分支粗細(xì)不勻?yàn)橐罁?jù)。事實(shí)上這一依據(jù)是不可靠的。因?yàn)楦哐獕翰∫婚_始（第一期），視網(wǎng)膜動脈就可見到節(jié)段狀不均勻的痙攣性狹窄：而且狹窄為可逆性，能隨高血壓升降而改變。所以這一劃分，既無必要，又無特定的臨床意義。②Scheie法視網(wǎng)膜動脈硬化的分級方面，第一級、第二級的劃分也缺乏明確指征。如果以管壁反光來區(qū)別，那是不可靠的。有不少因素可以影響管壁反射光強(qiáng)度（年齡、屈光間質(zhì)狀態(tài)、檢眼鏡光源強(qiáng)弱，以及醫(yī)生的主觀感覺等）。如果以動靜脈叉處的病理的改變?yōu)闇?zhǔn)，則當(dāng)動靜脈交叉征二級或動靜脈絞扼現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，大多數(shù)管壁反射光已呈銅絲樣，事實(shí)上已屬該氏所稱的視網(wǎng)膜動脈硬化第三級。③從高血壓病的預(yù)后估計(jì)來看，銅絲樣與銀絲樣動脈，都是病勢嚴(yán)重的標(biāo)志，沒有程度上的差異。而且，雖然大多數(shù)銀絲樣動脈是動脈壁高度肥厚變性、管腔閉塞所致，但對部分病例通過臨床觀察及組織學(xué)研究，認(rèn)為是動脈強(qiáng)烈痙攣所引起，所以銀絲樣動脈不一定完全屬于動脈的硬化改變。Scheie根據(jù)銅絲樣和銀絲樣動脈以劃分第三級、第四級，并不恰當(dāng)。

　　高血壓病眼底五類分類法作者選擇并綜合了Keith-Wagener法及Scheie法的合理部分，在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，試訂下列分類法，稱為高血壓病眼底五類分類法（簡稱五類法），列表并說明于后：

　　（1）高血壓病眼底五類分類法。

　　（2）說明：

　　動靜脈交叉征的分級標(biāo)準(zhǔn)

　　稱為類而不稱為級的理由，已于前文提及。類和級兩個詞含義不同，級有逐步升級的意思，類是平列的。將眼底分成Ⅰ~Ⅴ類，表示其排列與預(yù)后優(yōu)劣之間不一定存在著固定的依從關(guān)系；眼底改變的發(fā)展，并不完全是循序漸進(jìn)的。

　?、蝾悈^(qū)別于Ⅰ類的主要指征有兩點(diǎn)：一是動靜脈交叉處出現(xiàn)固定的第一級動靜脈交叉征。所謂固定，就是交叉征不能隨血壓下降而消失。二是動脈管壁反射光增強(qiáng)。增強(qiáng)是指非生理的增強(qiáng)，也就是超越其年齡的增強(qiáng)。例如青年人在離視乳頭一個PD以外的動靜脈交叉處，出現(xiàn)單純的靜脈隱匿現(xiàn)象；老年人動脈管壁反射光幅度加寬，超過管徑的1/3以上，或完全不能見到動脈內(nèi)的血柱反射，均可視為病理性增強(qiáng)。

　　在Ⅱ類與Ⅲ類眼底中，有時(shí)可以出現(xiàn)個別孤立的小出血點(diǎn)或小白斑，在預(yù)后方面無特殊意義。

　　在Ⅱ、Ⅲ類眼底中，往往并發(fā)中央靜脈總干或其分支的阻塞。此時(shí)可見整個眼底或在某一分支分布區(qū)域視網(wǎng)膜水腫、火焰狀出血斑，有時(shí)出血斑之間還雜有白色病灶。這樣的眼底像不能視為視網(wǎng)膜病變而誤列為Ⅳ類眼底，因?yàn)樵陬A(yù)后意義上有所不同。其鑒別要點(diǎn)：靜脈阻塞多為單眼，視網(wǎng)膜病變（Ⅳ~A或Ⅳ~B）則表現(xiàn)雙側(cè)基本一致。

　　眼底Ⅳ及Ⅴ類，又各分為A、B兩組。Ⅳ~A與Ⅴ~A見于慢性進(jìn)行性高血壓病晚期，特別是腎功能損害已陷于非常嚴(yán)重的程度。Ⅳ~B及Ⅴ~B則多見于急性進(jìn)行性高血壓病。

　　某些分類法在慢性進(jìn)行高血壓病眼底分類之外，將急性進(jìn)行性高血壓病另立一類，認(rèn)為只有在血管痙攣性視網(wǎng)膜病變合并視乳頭水腫才能稱為急性進(jìn)行性高血壓病眼底。如果這樣，則動脈功能性（即痙攣性）狹窄（或合并輕度硬化）加上視網(wǎng)膜病變的這一組病例（即五類法的Ⅳ~B）勢必?zé)o法與全身情況相聯(lián)系。例如在病程發(fā)展中，眼底僅有視網(wǎng)膜病變而尚無視乳頭水腫的情況下，診斷就有困難。因此作者建議急性進(jìn)行性高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中的眼底一項(xiàng)，可改為視網(wǎng)膜病變及/視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（及五類法中的Ⅳ~B及Ⅴ~B）。把視乳頭水腫的出現(xiàn)，視為急性進(jìn)行性高血壓病的進(jìn)一步惡化，就比較符合于臨床實(shí)際情況和病理過程。

　　某些作者認(rèn)為部分急性進(jìn)行性高血壓病是由慢性進(jìn)行性高血壓病移行而成，因此在眼底改變方面，認(rèn)為只要是視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變就可診斷為急性進(jìn)行性高血壓?。◥盒愿哐獕海徽撘暰W(wǎng)膜動脈有否顯著的硬化改變。作者認(rèn)為：就兩者的發(fā)病機(jī)制而言，雖然沒有太大的本質(zhì)上差異；但就臨床而言，急性進(jìn)行性與慢性進(jìn)行性與慢性進(jìn)行性高血壓病畢竟是兩種不同類型，全身情況不同，眼底改變亦不一致。五類法以有無視網(wǎng)膜動脈硬化顯著硬化為劃分Ⅳ~A、Ⅴ~A與Ⅳ~B、Ⅴ~B的界線，作為慢性進(jìn)行性與急性進(jìn)行性高血壓病的診斷指征之一，還是有必要的。