目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項醫(yī)保已經(jīng)覆蓋了煙臺城鄉(xiāng)居民。然而，由于多軌運行、多頭管理、資源分散等因素，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇目前差距較大：躺在同一間病房的城市和農(nóng)村的患者享受不一樣的報銷制度。

 

 

　　為建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)山東省人民政府《關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(魯政發(fā)〔2013〕31號)，結(jié)合煙臺市實際，制定《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》。

 

　　煙臺市人社局有關(guān)工作人員表示，居民基本醫(yī)療保險堅持以下原則：全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；總體規(guī)劃，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，制度并軌，注重與相關(guān)制度的銜接；權(quán)利與義務(wù)對等，繳費與待遇掛鉤，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇；基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。

 

　　本辦法適用于煙臺市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民以及國家和省市規(guī)定的其他人員。居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一參保范圍和項目、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。與此同時，全市將建立居民大病保險制度，具體辦法按照省政府規(guī)定執(zhí)行。

 

　　政府補助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年360元

 

　　居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

 

　　個人繳費標(biāo)準(zhǔn)：成年居民分兩檔，一檔為每人每年100元，二檔為每人每年300元。各類在校學(xué)生和其他未成年居民(以下統(tǒng)稱未成年居民)每人每年100元。政府補助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年360元。中央、省政府補助后的差額部分由市和縣市區(qū)政府分擔(dān)。特殊群體按成年居民一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費，各級政府應(yīng)按相關(guān)規(guī)定對個人繳費部分給予全額或者部分資助。

 

　　原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年、老年居民按二檔繳費；原新農(nóng)合成年居民可根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求，以戶為單位自愿選擇同一繳費檔次，并享受相應(yīng)檔次的醫(yī)療保險待遇，鼓勵參保居民選擇二檔繳費，提高保障水平。個人繳費檔次一經(jīng)選定，年度內(nèi)不予變更。

 

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)、村(居)集體應(yīng)積極創(chuàng)造條件對居民參保給予資金扶持。居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和政府補助標(biāo)準(zhǔn)按照中央和省的要求，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求和基金結(jié)余等情況，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調(diào)整。

 

　　居民基本醫(yī)療保險實行年繳費制度，每年9月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期(不含新生兒)，參保居民應(yīng)于參保繳費期內(nèi)繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費。

 

　　在校學(xué)生按學(xué)籍以學(xué)校為單位組織參保登記和繳費，其他居民以家庭為單位由其戶籍所在地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)組織參保登記和繳費。

 

　　新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保手續(xù)并繳納出生當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險費，自出生之日起享受居民醫(yī)療保險待遇。

 

　　今后，全市將積極實施居民參保登記辦法，加快收繳方式改革，推行持卡繳費、金融機(jī)構(gòu)代收代繳等簡便、安全、高效、易于接受的個人繳費方式，努力擴(kuò)大覆蓋面，提高參保率。

 

　　各經(jīng)辦單位將按規(guī)定及時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交收繳的居民基本醫(yī)療保險費，不得截留、挪用。財政每年預(yù)算安排專項資金作為政府居民基本醫(yī)療保險補助資金。市、縣兩級政府補助資金，按省財政規(guī)定的撥付辦法執(zhí)行。

 

　　一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元

 

　　居民基本醫(yī)療保險基金主要支付參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、慢性病門診醫(yī)療費用、普通門診醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療費用。醫(yī)療保險年度為自然年度。

 

　　居民基本醫(yī)療保險基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院700元。惡性腫瘤患者，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保居民因病每次住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：按一檔繳費的，一級醫(yī)院實施基本藥物制度的按80%支付(基本藥物按90%支付)，未實施基本藥物制度的按60%支付；二級醫(yī)院按58%支付；三級醫(yī)院按45%支付。按二檔繳費的，一級醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫(yī)院按70%支付，三級醫(yī)院按60%支付。

 

 

　　兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病，實行定點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助按比例分擔(dān)，其中居民醫(yī)療保險承擔(dān)80%(不設(shè)起付線)，醫(yī)療救助承擔(dān)20%；超出限額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

 

　　慢性病患者門診可報銷

 

　　今后，全市將建立居民基本醫(yī)療保險慢性病門診制度。參保居民患慢性疾病需在門診長期治療的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。一個醫(yī)療保險年度123

 

　　內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。不同的繳費檔次享受不同的門診待遇。應(yīng)合理制定慢性病病種管理和支付政策，鼓勵患者在門診就醫(yī)，具體辦法由煙臺市人力資源社會保障部門另行制定。

 

　　建立普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌基金重點解決參保居民門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費用，所需資金從年度籌集的居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，原則上不超過15%，實行單獨核算、單獨管理。居民普通門診按照“區(qū)域規(guī)劃、總量控制、方便就醫(yī)”的原則實行定點醫(yī)療。參保居民在指定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，實行起付線和限額管理。做好普通門診與慢性病門診的政策銜接。改革普通門診統(tǒng)籌基金付費方式，有效控制基金支出。普通門診管理辦法由煙臺市人力資源社會保障部門另行制定。

 

　　參保居民中符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實行定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為每人每次1000元。未成年居民發(fā)生意外傷害事故，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為3000元。

 

　　一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院費用、慢性病門診醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療費用不能超過最高支付限額。統(tǒng)籌基金年最高支付限額：一檔繳費的14萬元，二檔繳費的17萬元。

 

　　統(tǒng)籌基金支付的各項起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、報銷比例，由煙臺市人力資源社會保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金的收支狀況適時調(diào)整。

 

　　居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度，大力推行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制。除急診、急救外，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就醫(yī)的，應(yīng)到煙臺市人力資源社會保障行政部門確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；慢性病門診和普通門診應(yīng)到具備相應(yīng)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并簽訂服務(wù)協(xié)議。異地居住或確因治療需要到上一級醫(yī)院或統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的，應(yīng)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診手續(xù)，具體辦法由煙臺市人力資源社會保障部門另行制定。

 

　　全市將建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核機(jī)制，完善分級管理考核辦法，對考核不合格的，由煙臺市人力資源社會保障部門視情節(jié)給予批評教育、暫?；蛉∠踞t(yī)療保險定點資格。推行醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，完善醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入、監(jiān)管、退出機(jī)制，探索醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師與職稱晉升、績效考核、評優(yōu)樹先掛鉤的管理模式。

 

　　建立全市統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享和同步結(jié)算。建立居民基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，實現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險和異地醫(yī)療保險關(guān)系的互相銜接。

 

　　全市將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合基金合并為居民基本醫(yī)療保險基金，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何組織或個人不得侵占或挪用。居民基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)收統(tǒng)支、分級核算。嚴(yán)格落實社會保險基金財務(wù)制度和會計制度，建立市級居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度，結(jié)合基金收支預(yù)決算管理，加強(qiáng)居民基本醫(yī)療保險付費總額控制。

 

　　各縣市區(qū)居民基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期收支出現(xiàn)缺口時，根據(jù)居民基本醫(yī)療保險年度目標(biāo)任務(wù)綜合考核情況，由煙臺市居民基本醫(yī)療保險基金和縣市區(qū)財政按比例分擔(dān)，具體辦法由煙臺市人力資源社會保障部門會同煙臺市財政部門制定。

 

　　實行市級統(tǒng)籌前各縣市區(qū)歷年結(jié)余的新農(nóng)合基金，實行全市統(tǒng)一核算、統(tǒng)籌使用，經(jīng)煙臺市人力資源社會保障和煙臺市財政部門審核確認(rèn)后，轉(zhuǎn)入縣市區(qū)居民基本醫(yī)療保險基金支出戶，優(yōu)先用于支付當(dāng)?shù)貐⒈＞用窕踞t(yī)療保險待遇，縣市區(qū)新農(nóng)合財政專戶撤銷。市級統(tǒng)籌前各縣市區(qū)新農(nóng)合基金出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌縣市區(qū)政府于2014年年底前籌資補齊。

 

　　煙臺市將改革居民基本醫(yī)療保險基金付費方式，推行總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等多種付費方式，不斷提高醫(yī)療保險基金的使用效率。探索建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。

 

　　利用醫(yī)療保險信息化平臺，構(gòu)建基本醫(yī)療保險基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)對基金運行、基金結(jié)余等情況的分析研判，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控力度，建立處方、醫(yī)囑等信息上傳制度，及時查處和糾正醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為，確?；鸢踩?。

 

 

　　人力資源社會保障部門對基金的收支、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。財政、審計部門按照各自職責(zé)，對居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的公用經(jīng)費由同級財政予以保障，不得從醫(yī)療保險基金中提取。

 

　　本辦法自2015年1月1日起實施，有效期至2016年12月31日。本辦法實施前市和縣市區(qū)制定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合政策與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行，并做好政策銜接工作。