繼安徽、福建兩地的采購(gòu)政策引得醫(yī)藥企業(yè)強(qiáng)力反彈后,浙江、江西、寧夏等地陸續(xù)對(duì)本省藥品集中采購(gòu)方案公開征求意見,利益各方爭(zhēng)相表態(tài)。此外,國(guó)家版公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)辦法正在緊鑼密鼓地修改完善,其內(nèi)部的征求意見稿時(shí)不時(shí)也在媒體上露面。顯然,藥品集中采購(gòu)即將迎來(lái)一次大的調(diào)整。不過(guò),歷次調(diào)整的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)已證明,單一的制度變革,無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果。藥品集中采購(gòu)改革的下一步,必須繞開這個(gè)怪圈。
肩負(fù)多重任務(wù)起步
始于上世紀(jì)90年代的藥品集中采購(gòu),迄今已有20多年。從2006年開始,這項(xiàng)每隔四五年就進(jìn)行調(diào)整的、起初以地市為單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為采購(gòu)主體,委托中介機(jī)構(gòu)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu),逐步推行以政府為主導(dǎo),以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)。自2010年以來(lái),隨著基本藥物制度的建立,基層基本藥物采購(gòu)開始構(gòu)建以“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制”為特點(diǎn)的新機(jī)制。2014年,分類采購(gòu)又被稱為政策熱點(diǎn)。
從啟動(dòng)藥品集中采購(gòu)至今,糾正行業(yè)不正之風(fēng)、打擊商業(yè)賄賂始終是這項(xiàng)政策的核心目標(biāo)之一。
中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖說(shuō),上世紀(jì)90年代初,原先以三級(jí)醫(yī)藥站為主的藥品供應(yīng)體系逐漸解體,藥品生產(chǎn)、供應(yīng)、銷售、價(jià)格管理放開,醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量激增,生產(chǎn)能力過(guò)剩,市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈。
另一方面,醫(yī)療服務(wù)體系也處在轉(zhuǎn)型中,公立醫(yī)院開始追求利潤(rùn),謀求擴(kuò)張發(fā)展。在這個(gè)背景下,企業(yè)為搶占市場(chǎng)采用各種手段促銷,“高定價(jià)、高回扣、大處方、大檢查”開始出現(xiàn)。加上此時(shí)職工勞保體系也在進(jìn)行改革調(diào)整,保障能力削弱,群眾對(duì)醫(yī)療體系的不滿增加,醫(yī)療糾紛也頻頻出現(xiàn)。為緩解社會(huì)矛盾,有關(guān)部門開始整頓藥品流通秩序。各地在治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域不正之風(fēng)的過(guò)程中,開始思考和探索藥品集中采購(gòu),規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品管理。
“所以說(shuō),藥品集中采購(gòu)從建立之初就帶著多重任務(wù)。”宋瑞霖說(shuō)。而這種頂層設(shè)計(jì),給以后各方利益主體之間的糾葛埋下了伏筆。在此后關(guān)于藥品集中采購(gòu)的輿論大戰(zhàn)中,經(jīng)??吹綘?zhēng)論各方都在表達(dá)自己的訴求:企業(yè)講市場(chǎng)經(jīng)濟(jì),政府講反腐糾風(fēng),醫(yī)院講臨床需求,看似熱鬧,其實(shí)說(shuō)的不是一回事。
量?jī)r(jià)不掛鉤
由于承擔(dān)糾正行業(yè)不正之風(fēng)的責(zé)任,藥品集中采購(gòu)自然被相關(guān)部門認(rèn)為需要加強(qiáng)控制。一些地方還將藥品集中采購(gòu)改革作為推動(dòng)醫(yī)療體系整體改革的抓手,進(jìn)一步增強(qiáng)了這個(gè)環(huán)節(jié)的行政色彩。而在醫(yī)藥行業(yè)看來(lái),政府之手卻不是萬(wàn)能的,過(guò)度干預(yù)并不能達(dá)到理想的效果。這其中最典型的表現(xiàn),就是藥品集中采購(gòu)的量?jī)r(jià)掛鉤問(wèn)題。
在目前公立醫(yī)院的藥品集中采購(gòu)中,企業(yè)即使中標(biāo),但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不和這些企業(yè)簽訂未來(lái)的用藥量。這次招標(biāo)只意味著,這家企業(yè)有資格進(jìn)入醫(yī)院,但究竟能不能在各家醫(yī)院賣得出去,賣多少,還需要企業(yè)對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生逐一公關(guān)。有專家表示,這種招采分離、量?jī)r(jià)脫節(jié)的模式,背離了集中采購(gòu)制度設(shè)計(jì)的初衷,反而會(huì)促使商業(yè)賄賂之風(fēng)蔓延。這也被認(rèn)為是現(xiàn)行的醫(yī)院藥品集中采購(gòu)辦法最大的弊端。
之所以出現(xiàn)這一局面,一方面和公立醫(yī)院的壟斷地位有關(guān),另一方面則是在招標(biāo)采購(gòu)中,招標(biāo)主體和采購(gòu)主體脫節(jié),招而不采,采購(gòu)方不愿履約,或是其承諾的采購(gòu)總額與實(shí)際采購(gòu)額之間相差懸殊。
而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)看來(lái),即使政府用行政手段推行量?jī)r(jià)掛鉤,也只是一廂情愿。一位不愿具名的醫(yī)務(wù)工作人員說(shuō):“用什么藥、用多少量,是醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的天然權(quán)力,政府可以用強(qiáng)制性的行政權(quán)力剝奪醫(yī)院的藥品采購(gòu)權(quán),但是不可能剝奪醫(yī)生的處方權(quán)。如果政府確定的藥品品種和采購(gòu)量不符合醫(yī)生的利益,在實(shí)際中就很難得到執(zhí)行。”
讓行政主管部門感到頭疼的是,在以藥補(bǔ)醫(yī)的體制下,哪怕最終做到量?jī)r(jià)掛鉤,也難以使藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)中的商業(yè)賄賂行為得到根本性的解決。二次議價(jià)現(xiàn)象改頭換面,以返點(diǎn)返利、現(xiàn)金回扣、采購(gòu)點(diǎn)單費(fèi)等隱蔽形式悄然存在。
光靠“藥改”不管用
在很多專家看來(lái),光靠集中采購(gòu)和招標(biāo)模式的改變,并不能解決當(dāng)前藥價(jià)和藥費(fèi)虛高的問(wèn)題。
中國(guó)人民大學(xué)宋華教授對(duì)集中招標(biāo)采購(gòu)制度從宏觀績(jī)效和微觀績(jī)效兩方面進(jìn)行實(shí)證研究的結(jié)果顯示,微觀績(jī)效得到較好的實(shí)現(xiàn),通過(guò)集中招投標(biāo),買賣雙方對(duì)行業(yè)的需求信息和供給信息掌握得更加充分。但如降低藥品的交易成本,減少藥品交易中的行賄和腐敗等行為的宏觀績(jī)效,并沒(méi)有因?yàn)閷?shí)行了集中招標(biāo)采購(gòu)而實(shí)現(xiàn)。
國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副研究員王列軍表示,我國(guó)的藥品集中采購(gòu)是在藥品生產(chǎn)流通秩序混亂、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不合理的情況下開始實(shí)施的,再加上一些配套政策設(shè)計(jì)的問(wèn)題,各方都希望藥品價(jià)格高,從而獲利更多,而不是降低采購(gòu)價(jià)格。也正因此,我國(guó)的藥品集中采購(gòu)在一開始幾乎是強(qiáng)制推行的,也背負(fù)著規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥行為、整頓藥品流通秩序、規(guī)范藥品價(jià)格、降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用等多重使命。因此,我國(guó)的藥品集中采購(gòu)從一開始就在激勵(lì)機(jī)制不順的情況下推行,“這是最大的問(wèn)題,也是至今沒(méi)有完全解決的問(wèn)題”。
“從2006年開始,以省為單位招標(biāo)限價(jià)的集中采購(gòu)就已經(jīng)開始異化。‘集中采購(gòu)的目標(biāo)就是降價(jià)’,這個(gè)命題本身就是錯(cuò)誤的。”一位研究藥品流通政策的專家稱,一個(gè)完整的藥品流通供應(yīng)鏈條,從生產(chǎn)企業(yè)到處方醫(yī)生,涉及生產(chǎn)、招標(biāo)、流通、使用、公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)?,單靠一個(gè)集中采購(gòu)平臺(tái)的改革,很難從根本上改變目前的現(xiàn)狀。醫(yī)改應(yīng)該著力把醫(yī)療體系的問(wèn)題解決好,醫(yī)療體制理順了,藥品只是一個(gè)普通的商業(yè)交易品,自然會(huì)回歸到正常。而改革真正的難點(diǎn),是如何正確處理藥品流通領(lǐng)域權(quán)力與利益的再分配。而這也是問(wèn)題的關(guān)鍵所在。
觀察
配套改革聯(lián)動(dòng)不可忽視
一位參與藥品招標(biāo)政策制定的專家認(rèn)為,藥品招標(biāo)最終還是應(yīng)該回到最本質(zhì)的目的,就是以最小的成本獲取最好的藥品。而要做到這一點(diǎn),外部配套改革的聯(lián)動(dòng)至關(guān)重要。
在王列軍看來(lái),如果醫(yī)院的藥品變成其成本,而不再是賺錢的工具,醫(yī)院就會(huì)有動(dòng)力采購(gòu)性價(jià)比最好的藥品;如果藥品采購(gòu)能完全實(shí)現(xiàn)量?jī)r(jià)掛鉤或單一貨源承諾,那么供應(yīng)商也愿意以更低的價(jià)格供應(yīng)藥品,這就實(shí)現(xiàn)了集中采購(gòu)的初衷。
在理順?biāo)幤凡少?gòu)中的激勵(lì)機(jī)制后,藥品集中采購(gòu)可以實(shí)現(xiàn)更加多元化,除了政府組織的集中采購(gòu)?fù)?,也可以允許醫(yī)院自愿聯(lián)合組織集中采購(gòu),允許中介組織參與,更加促進(jìn)藥品采購(gòu)的專業(yè)化,政府做好監(jiān)管即可。
“而這,是2001年藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策提出過(guò)甚至倡導(dǎo)的政策,但由于醫(yī)藥體制的其他制度導(dǎo)致激勵(lì)不兼容,沒(méi)有能夠推行下去。”王列軍說(shuō),當(dāng)醫(yī)改對(duì)這些有問(wèn)題的體制進(jìn)行改革后,藥品集中采購(gòu)背負(fù)的使命就不會(huì)這么多,政府的壓力也就不會(huì)那么大了。
據(jù)衛(wèi)計(jì)委藥政司相關(guān)負(fù)責(zé)人透露,下一步,公立醫(yī)院藥品采購(gòu)會(huì)加強(qiáng)與醫(yī)保支付方式和價(jià)格改革的聯(lián)動(dòng),發(fā)揮醫(yī)保、價(jià)格等政策杠桿作用,包括探索制定醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)格,鼓勵(lì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商進(jìn)行價(jià)格談判,合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等。“在推行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的城市,藥品集中采購(gòu)將會(huì)進(jìn)行更多的探索。”