“最近外地來(lái)考察的，一撥又一撥。”三明市副市長(zhǎng)張麗娟說(shuō)，大家都沖著“醫(yī)改”而來(lái)。

　　地處福建西北部的三明是典型的山區(qū)城市。2012年2月，該市拉開公立醫(yī)院改革大幕，從“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三方面“開刀”，一年多的努力，將醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?。

　　“三明模式”逐步成為全國(guó)醫(yī)改的“明星”。然而，有前來(lái)考察者道出實(shí)言：“我們學(xué)不來(lái)，也沒(méi)法學(xué)”。

　　不得不進(jìn)行的改革

　　三明經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，12個(gè)縣（市、區(qū)）中有10個(gè)是省級(jí)困難轉(zhuǎn)移支付縣。作為福建的老工業(yè)基地，三明擔(dān)負(fù)大量離退休國(guó)企職工的社會(huì)保障任務(wù)。

　　目前，該市在職職工與退休職工人數(shù)比為1.971，職工醫(yī)保供養(yǎng)比率遠(yuǎn)低于福建省劃定的風(fēng)險(xiǎn)線3.51。2009年，三明市職工醫(yī)保開始收不抵支，僅2011年就出險(xiǎn)8000多萬(wàn)元。

　　不斷攀升的醫(yī)療費(fèi)用成為壓在三明市的一座“大山”，醫(yī)改成了不得不選的路。

　　2012年，三明市提出“建設(shè)靠政府、運(yùn)行靠服務(wù)”的思路，在全市22家公立醫(yī)院推進(jìn)全面改革。

　　三明醫(yī)改可以總結(jié)為“一體兩翼”模式：“一體”是破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，“兩翼”是理順公立醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制、加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)院管理和監(jiān)督。

　　對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)實(shí)行市衛(wèi)生局和縣級(jí)政府雙重管理，并由“三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組”進(jìn)行統(tǒng)一考核評(píng)價(jià)，按年人均30萬(wàn)元核定22家公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪水平，薪酬由市級(jí)政財(cái)承擔(dān)。醫(yī)院醫(yī)技人員實(shí)行初級(jí)、中級(jí)、副高和正高四個(gè)等級(jí)年薪制，所需資金由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。同時(shí)，改革方案建立了5大類34項(xiàng)的考評(píng)體系，分別從醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)、辦醫(yī)方向、醫(yī)院管理等方面對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行考核，連續(xù)兩年不合格者，將予以免職。

　　三明還把全市12個(gè)縣（市、區(qū)）作為一個(gè)診療區(qū)域，鼓勵(lì)本市各醫(yī)院開展競(jìng)爭(zhēng)。“無(wú)論在三明哪個(gè)地方，都可以就近選擇醫(yī)院，而不用考慮報(bào)銷問(wèn)題。”三明市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)于修芹說(shuō)。

　　走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的怪圈

　　“藥品不像藥，倒是像股票；工廠到醫(yī)院，倒了太多道；管用的廉價(jià)藥，病人用不到，醫(yī)生開啥藥，關(guān)鍵看鈔票”。針對(duì)發(fā)生在一些地方的藥品價(jià)格虛高亂象，有網(wǎng)友總結(jié)出了順口溜。

　　“現(xiàn)在醫(yī)藥代表在三明沒(méi)了市場(chǎng)，不少醫(yī)藥公司甚至將醫(yī)藥代表撤了。”三明市衛(wèi)生局相關(guān)人士表示。

　　改革前，“藥代是?？?，天天在你身邊軟磨硬泡。”三明某縣的一位醫(yī)科主任告訴記者。

　　如今，三明市所有二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行藥品（含耗材、中藥飲片）零差率銷售，取消藥品加成的政策性損失，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整聯(lián)運(yùn)的改革措施補(bǔ)償。

　　三明在跟蹤監(jiān)控的基礎(chǔ)上建立企業(yè)黑名單制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)列入黑名單。“院長(zhǎng)、醫(yī)生（技師）年薪制，目的就是將院長(zhǎng)從賺錢贏利中解放出來(lái)，集中精力提升服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)變?cè)瓉?lái)的灰色收入為陽(yáng)光收入，吸引并穩(wěn)定醫(yī)生隊(duì)伍。”

　　三明市在福建省第八批藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品目錄中，篩選出129個(gè)可能涉及回扣、營(yíng)養(yǎng)性藥品，將這些價(jià)格高、臨床可用可不用的藥品，列入全市第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控目錄。

　　記者從三明市公立醫(yī)院運(yùn)行情況報(bào)表上看到，改革后，三明市醫(yī)院藥品收入減少，醫(yī)務(wù)性收入增加，財(cái)政投入保持在10%以內(nèi)。同時(shí)，三明市醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力得到緩解，2012年底職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金由2011年超支8000多萬(wàn)元扭轉(zhuǎn)為結(jié)余2632萬(wàn)元。

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北京大學(xué)教授李玲在實(shí)地調(diào)研后認(rèn)為，三明醫(yī)改通過(guò)切斷醫(yī)院和藥品廠商的利益關(guān)系、建立起醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，最終撬動(dòng)流通企業(yè)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的改革，形成一個(gè)良性競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)藥市場(chǎng)。

　　“做法很好，但學(xué)不了”

　　不過(guò)，三明市公立醫(yī)院面臨著陷入“改革孤島”的壓力。

　　“一是出現(xiàn)部分藥品無(wú)藥可配的窘境；二是面臨醫(yī)生尤其骨干醫(yī)生人才流失的困擾。”財(cái)政部去年專門派出調(diào)研組赴三明進(jìn)行調(diào)研，調(diào)研報(bào)告中提到，“三明模式”的醫(yī)改讓某些利益方受損。

　　這些阻力內(nèi)部與外部均有，當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)人士透露，“三明市擠壓了藥商尤其是藥品流通環(huán)節(jié)的利益，導(dǎo)致藥商有意繞開三明市場(chǎng)，造成部分藥品無(wú)藥可配。有的藥商還利用各種關(guān)系給政府施加壓力。”

　　此外，年薪制給醫(yī)生、醫(yī)院既帶來(lái)了動(dòng)力，也帶來(lái)了不少壓力。一位醫(yī)生告訴記者：“考評(píng)制度很嚴(yán)格，如平均住院費(fèi)用、基本藥物使用、檢查化驗(yàn)費(fèi)用的比例等每一項(xiàng)都有明確規(guī)定。大家每天都擔(dān)心著自己負(fù)責(zé)的病人的指標(biāo)超出。”

　　“實(shí)力強(qiáng)的歡欣鼓舞，實(shí)力差滿是擔(dān)憂。”當(dāng)?shù)匾晃豢h級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)說(shuō)，實(shí)行藥品零差率銷售后，政府沒(méi)有補(bǔ)償，僅今年上半年醫(yī)院就減少了113萬(wàn)元的收入，“對(duì)于實(shí)現(xiàn)年薪制的上限，大家連想都不敢想，即便是按70%發(fā)放，醫(yī)院也拿不出這筆錢。”

　　“三明本就是山區(qū)，醫(yī)院如果經(jīng)營(yíng)得不好，職工收入與同級(jí)別醫(yī)院的收入就會(huì)拉大。”該院長(zhǎng)的擔(dān)憂不無(wú)道理。

　　在三明醫(yī)改中，“政府強(qiáng)有力的控制”是其突出舉措。但遭遇質(zhì)疑的是，“市場(chǎng)機(jī)制鮮有蹤跡”。

　　6月中旬，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部在三明聯(lián)合召開“城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)座談會(huì)”。會(huì)后，張麗娟告訴記者，“一些前來(lái)考察的代表了解情況后直言，我們的做法很好，但他們學(xué)不了，也沒(méi)法學(xué)！”

　　“只在決策者一念之間”

　　“三明醫(yī)改”能否趟過(guò)“深水區(qū)”是一個(gè)問(wèn)號(hào)。

　　值得注意的是，7月中旬，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委藥政司在三明舉辦藥品采購(gòu)政策培訓(xùn)班，藥政司司長(zhǎng)鄭宏在培訓(xùn)班上指出，要堅(jiān)決糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域不正之風(fēng)。該培訓(xùn)班在三明的舉辦，讓業(yè)內(nèi)人士不禁猜測(cè)，“三明醫(yī)改的壓力大，上級(jí)有關(guān)部門前來(lái)釋壓。”

　　事實(shí)上，三明醫(yī)改，頗受國(guó)家衛(wèi)生、財(cái)政部門的認(rèn)可倒是事實(shí)。

　　就在6月中旬的試點(diǎn)座談會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年就表示，“三明醫(yī)改趟出了路子，具有借鑒和推廣意義。”

　　財(cái)政部的調(diào)研報(bào)告也建議，盡管三明醫(yī)改時(shí)間不長(zhǎng)，相關(guān)措施還需要進(jìn)一步完善，但改革的出發(fā)點(diǎn)、原則、大方向無(wú)疑是正確的。因此，應(yīng)將三明市“三個(gè)回歸”、“三個(gè)依靠”、“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革以及其他地區(qū)改革的成功經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提煉，形成更高層面的政策，避免形成“改革洼地”或“改革孤島”。

　　“改革不可持續(xù)，這是很多地方醫(yī)改失敗的主要原因。”中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所助理研究院陳秋霖認(rèn)為，“這就需要立法的介入，將好的經(jīng)驗(yàn)以法律法規(guī)的形式固定下來(lái)，落實(shí)為長(zhǎng)期有效的制度。”

　　日前，福建省政府公布2014年深化醫(yī)改工作任務(wù)，從公立醫(yī)院改革、醫(yī)保體系、社會(huì)辦醫(yī)、基本藥物等七個(gè)方面做了安排，“三明模式”的身影在該文件中得以體現(xiàn)。特別是在人事薪酬制度的建立上花了大量筆墨，將嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金、工資等收入與醫(yī)院藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)等收入掛鉤等細(xì)則規(guī)定寫入工作任務(wù)中。

　　由此，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“三明醫(yī)改”將在該省得到推廣，而這更需要的是決心和魄力，“其實(shí)只在決策者的一念之間”。