2012年7月1日，青島率先在全國試水城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度。截至今年6月底，已有9.73萬人次享受大病醫(yī)療救助，救助金額合計2.59億元，重特大疾病患者醫(yī)藥費用負擔大大減輕。

　　今年年底前，青島市納入救助范圍的特藥、特材種類擴至26種，更多重大疾病和罕見病患者將獲救助。

　　得了大病“看不起”

　　“媽，就是借錢、賣房子，這手術咱也得做。”

　　“借了錢咋還？賣了房子住哪？”

　　2009年，61歲的汪慧珍(化名)被確診患上帕金森氏病，四年多來，上述對話時常上演—因為近30萬元的手術費實在是“湊不夠”。“拖著，吃點便宜藥維持現狀”，是唯一能做的。

　　汪女士的遭遇并非個例。

　　在福州南路社會保險大廈醫(yī)療保險大廳內，工作人員時常會接觸到為治病而借錢甚至賣房的患者。“考慮到將來還有償還能力，年輕一點的(患者)有的借錢治病，有的則是賣房子，年齡大的多是花光積蓄就不再接受治療。”一包姓大廳業(yè)務人員嘆氣道。

　　據介紹，目前我市已實現基本醫(yī)療保險制度“無縫隙”覆蓋，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民均有相應基本保障。此外，我市還分別建立城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補助制度。民政部門2012年也建立起針對城鄉(xiāng)困難居民的大病醫(yī)療“特殊救助”。“全覆蓋”的醫(yī)保制度為何仍難對大病、罕見病患者雪中送炭？

　　治病貴，治大病、罕見病尤為貴。以針對HER2陽性乳腺癌的靶向治療為例，一年的醫(yī)藥費約35萬元。再如罕見病BH4缺乏癥，根據患兒BH4缺乏程度不同，每年服藥費用約十萬元。“對大病的解釋，國際上有一種衡量標準，即‘災難性醫(yī)療支出’，是指一個家庭的醫(yī)療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40%。據此，即便一個有穩(wěn)定收入、有相當積蓄的家庭，也會因‘災難性醫(yī)療支出’而陷入困境。”市社保局統(tǒng)籌辦一負責人介紹，我市做過一項調研顯示，全市參保的“重負”患者中，有50%患者及其家庭是因單一藥品或藥材導致負擔過重，而這些藥品或藥材多數未納入醫(yī)保報銷范圍。

　　救助突出“重急”

　　在這一背景下，2012年我市出臺《關于建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度的意見(試行)》及細則，并于7月1日起在全國率先試水。該制度針對重大疾病、罕見病參?；颊咚l(fā)生的大額醫(yī)療費，在醫(yī)療保險管理平臺上，建立以政府投入為主導，引入多方資源，實施項目管理，進行多渠道補償救助。

　　根據制度設計，我市大病醫(yī)療救助制度包括基本醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外救助、范圍內救助和特殊救助三個方面。其中，以范圍外的特藥、特材救助最有特色。

　　特藥救助，是對因患重大疾病或罕見病，臨床使用費用較高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的特定藥品。經論證后，對符合條件的參?；颊?，按最高費用限額內個人自負費用的70%予以救助;特材救助則是對因患重大疾病或罕見病，臨床使用費用較高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的特定醫(yī)用材料，經論證后，對符合條件的參保患者，按最高費用限額內個人自負費用的70%予以救助。“特藥、特材救助都是針對重大疾病和罕見病的救命藥材，最能體現這一新政救重、救急的出發(fā)點和落腳點。”

　　據了解，目前我市已有8種特藥、1種特材納入首批救助范圍，涉及慢性髓細胞白血病、乳腺癌、肺癌、腎細胞癌或胃腸間質瘤、BH4缺乏癥、帕金森氏病等重大疾病和罕見病。“特藥、特材救助不設定起付線，符合條件即可獲得救助。統(tǒng)計顯示，特藥救助施行一年后，用藥的大病、罕見病患者全部存活。”統(tǒng)籌辦負責人透露說，年底前，納入救助范圍的特藥、特材種類擴至26種，更多重大疾病和罕見病患者將獲救助。

　　“多方共擔競價談判”

　　去年10月25日，汪慧珍在北京天壇醫(yī)院接受了腦深部電刺激療法刺激器植入手術，原本需29萬元的器材加手術費，個人只負擔了5.8萬元。

　　為她實現“花小錢”治大病的，是大病醫(yī)療救助制度采取的多方共擔、談判競價機制。

　　記者獲悉，目前外地城市解決大病患者負擔過重，多是使用醫(yī)保結余基金，對醫(yī)保范圍內自負大額醫(yī)療費給予二次報銷。我市利用醫(yī)保管理平臺，以適量的財政投入作籌碼，政府部門、企業(yè)、慈善機構及參?；颊吖餐謸t(yī)療費用。同時，通過談判機制，將尚未納入醫(yī)保范圍的部分科技含量高、療效確切的新藥和醫(yī)療器材(技術)納入醫(yī)保支付。

　　“圍繞價格、贈藥、服務等方面，我們與企業(yè)全方位談判。”統(tǒng)籌辦負責人說，除對特藥、特材本身降價讓利外，作為制度準入條件，藥品企業(yè)還要拿出部分資金，用于改進患者服務、用藥隨訪、治療輔導等。

　　兩年來，高值藥品借助醫(yī)保平臺讓許多患者重獲新生。其中，特藥救助項目共救助病患1000余人次，人均費用負擔額2萬余元，參?；颊哓摀蟠鬁p輕。以赫塞汀為例，目前治療乳腺癌HER2陽性患者最有效，單支注射劑售價2.45萬元，患者一年藥費在35萬元左右。“我們在適當降低藥價的同時，采取買6贈8的措施，現在患者一年用藥自負費用約為4萬元。”赫賽汀藥劑供應企業(yè)青島辦事處閆經理說。

　　特藥實行預算管理

　　大病醫(yī)療救助涉及巨額醫(yī)療費用支出，在臨床醫(yī)療評估、醫(yī)保資質認定、信息統(tǒng)計錄入過程中均可能存在風險。為此，我市建立了包括責任醫(yī)師、準入條件、定期復查、限定人次和資金管理、信息錄入管理、全程風險監(jiān)控等在內的全面的風險控制機制。

　　“我們在全市有關定點醫(yī)院確定了近200名責任醫(yī)師，并向社會進行公布。只有經責任醫(yī)師診斷確認的相關病種的患者，憑責任醫(yī)師出具的病歷、處方，使用的相關藥品才能納入救助。同時，對已享受救助待遇的患者，在診療過程中責任醫(yī)師要實行再評估，確定應用療效以及是否適合繼續(xù)使用特藥特材。”統(tǒng)籌辦負責人表示，責任醫(yī)師制度的建立，確保了救助基金的合理支出。

　　納入救助項目的特藥、特材價格昂貴，如何確保有限的救助金用在最需要、最合適的患者身上？在我市目前唯一一家特供藥店，周店長的一番介紹打消了記者的顧慮。