"腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)已經(jīng)成為合適解剖的胸主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈瘤的常規(guī)治療手段。但依然要發(fā)展開窗術(shù)和分支支架型血管，原因是腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)從原理上要求病變有充分的近端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)，而很多主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層的病變卻緊鄰內(nèi)臟動(dòng)脈或者累及內(nèi)臟動(dòng)脈，這種病變是常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的禁忌。發(fā)展開窗和分支支架型血管是為了腔內(nèi)重建內(nèi)臟動(dòng)脈，從而解決復(fù)雜病變的錨定問(wèn)題。"這是郭偉教授在5月26日舉辦的解放軍總醫(yī)院（301）主動(dòng)脈開窗技術(shù)國(guó)際培訓(xùn)班上的核心觀點(diǎn)。

　　據(jù)悉，世界上首個(gè)實(shí)施開窗技術(shù)修復(fù)腹主動(dòng)脈瘤的術(shù)者是韓國(guó)JaeHyungPark教授。他于1996年報(bào)道了2個(gè)病例：第一例在直筒支架型血管上做一個(gè)開窗用來(lái)保留粗大的腸系膜下動(dòng)脈，而第二例在一分支支架型血管上做一開窗用來(lái)保留一條低位的右腎動(dòng)脈。其后，媒體上相繼有多篇文獻(xiàn)正式發(fā)表，展示的病例也越來(lái)越復(fù)雜，庫(kù)克公司也據(jù)此研發(fā)出了成熟的Zenith開窗支架型血管系列產(chǎn)品------常規(guī)開窗支架型血管的設(shè)計(jì)一般包括開槽和開窗兩種形式，而開窗又分小開窗和大開窗兩種。大開窗主要用于保留粗大或變異的內(nèi)臟動(dòng)脈，由于支架金屬絲橫跨大開窗窗口，因此不能通過(guò)大開窗植入支架。

　　據(jù)郭偉介紹，本次主動(dòng)脈開窗技術(shù)國(guó)際培訓(xùn)班的學(xué)員主要來(lái)自泰國(guó)曼谷和宋卡。盡管在全球范圍內(nèi)常規(guī)開展腹主動(dòng)脈瘤（AAA）開窗術(shù)的醫(yī)療中心并不多，但亞洲各個(gè)國(guó)家醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情卻非常高漲，其原因在于：無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，血管性疾病都是嚴(yán)重威脅人們生命健康的主要疾病，也是現(xiàn)代社會(huì)最主要的居民死亡原因。動(dòng)脈瘤作為血管疾病的代表性病種，其中67％為腹主動(dòng)脈瘤。數(shù)據(jù)顯示，對(duì)AAA人群進(jìn)行必要的超聲檢查監(jiān)測(cè)可使10年內(nèi)AAA的相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)至少降低50％，人群全因死亡率減少0.5％。繼歐洲和北美大陸廣泛推廣對(duì)于＜65歲男性人群的AAA篩查和臨床干預(yù)工作之后，亞洲國(guó)家的血管外科醫(yī)師也在積極地呼吁政府的關(guān)注。

　　301醫(yī)院血管外科作為國(guó)內(nèi)最早也是國(guó)內(nèi)目前唯一一個(gè)常規(guī)應(yīng)用Zenith開窗支架型血管治療近腎腹主動(dòng)脈瘤的醫(yī)療中心，目前已完成14例病人，平均年齡78.8歲，多數(shù)伴隨有冠心病、高血壓、腎功能不全、COPD等多種疾病。在這些病例中最常用的方式是腸系膜上動(dòng)脈開槽和兩個(gè)腎動(dòng)脈開窗的設(shè)計(jì)。技術(shù)成功率100％，Ⅰ型內(nèi)漏率3個(gè)月3.6％。

　　迄今全球應(yīng)用Zenith開窗技術(shù)治療的腹主動(dòng)脈瘤應(yīng)在4000例左右，通過(guò)文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)：開窗技術(shù)總體手術(shù)成功率在90.4％--100％；30天內(nèi)死亡率在1.4％--2.1％；30天后死亡率在8.3％--16％；內(nèi)漏比率在4.6％--11.2％；分支血管通暢率在90.5％--100％；腎功能損害在13.3％--22.2％；二次干預(yù)率在15％左右。這是Zenith開窗支架型血管在全世界的總體結(jié)果。

　　事實(shí)上，還有非常規(guī)開窗支架型血管的設(shè)計(jì)，按照不同解剖要求，可以同時(shí)四個(gè)開窗來(lái)保留腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和雙腎動(dòng)脈。目前的非常規(guī)開窗支架型血管甚至可以用來(lái)處理一些罕見變異的血管，比如馬蹄腎的變異腎動(dòng)脈也可以通過(guò)開窗的技術(shù)得到重建。

　　那么為什么需要發(fā)展分支支架型血管呢？郭偉教授指出，因?yàn)樾馗怪鲃?dòng)脈瘤累及到了內(nèi)臟動(dòng)脈，而這些內(nèi)臟動(dòng)脈的開口起源于瘤腔，用開窗支架型血管不能重建這些內(nèi)臟動(dòng)脈。

　　多分支技術(shù)的原理是在支架型血管的主體上縫合多個(gè)分支，植入瘤體后，再將分支與內(nèi)臟動(dòng)脈橋接起來(lái)從而實(shí)現(xiàn)胸腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)。世界上第一例單分支支架型血管由KanjiInoue教授1996年首次報(bào)道用于重建左鎖骨下動(dòng)脈。1997年他再次報(bào)道用單分支支架來(lái)重建腹腔干分支。之后Chuter教授發(fā)明了多分支支架型血管用來(lái)同時(shí)重建腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈并取得了成功。目前已有多分支支架型血管的商業(yè)化產(chǎn)品并在臨床應(yīng)用。雖然這種支架型血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但在操作過(guò)程中由于內(nèi)臟動(dòng)脈的血流一直得到灌注，因此操作過(guò)程中安全性得到了保障。分支支架型血管也用來(lái)重建髂內(nèi)動(dòng)脈，并同樣存在商業(yè)化的產(chǎn)品。

　　回顧分支支架型血管的資料，截止到2012年7月，共有234篇關(guān)于胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)重建內(nèi)臟動(dòng)脈和髂動(dòng)脈瘤腔內(nèi)重建髂內(nèi)動(dòng)脈的研究。臨床研究≥10例的文章9篇，共387例；＜10例的病例報(bào)道21篇，共38例。總體手術(shù)成功率在94％--100％；30天內(nèi)死亡率在0％；30天后死亡率在4％--7.17％；內(nèi)漏比率在4％--12.5％；分支血管通暢率在89％--98.4％；內(nèi)臟動(dòng)脈缺血在0-10.6％；二次干預(yù)率0％。隨訪時(shí)間均在一年以上。

　　不過(guò)，盡管開窗支架型血管和分支支架型血管處理近腎腹主動(dòng)脈瘤、胸腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤以及需重建髂內(nèi)動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤的臨床報(bào)告結(jié)果上令人振奮，但郭偉教授依然持謹(jǐn)慎樂(lè)觀的態(tài)度------總體來(lái)講，開窗技術(shù)和分支技術(shù)可以通過(guò)完全腔內(nèi)技術(shù)來(lái)重建內(nèi)臟動(dòng)脈和和髂內(nèi)動(dòng)脈，可以說(shuō)這種技術(shù)是主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的又一次革命，但開窗和分支技術(shù)仍處于臨床初步階段，例數(shù)不夠多，時(shí)間不夠長(zhǎng)，產(chǎn)品還需進(jìn)一步改進(jìn)，并發(fā)癥也需嚴(yán)格控制。

　　郭偉教授在談及腹主動(dòng)脈瘤開窗術(shù)和分支支架型血管在國(guó)內(nèi)的推廣普及時(shí)強(qiáng)調(diào)，首先，單純地從技術(shù)上而言，盡管存在一定的學(xué)習(xí)曲線，但并沒(méi)有想象中的那么難；其次，在現(xiàn)實(shí)中該技術(shù)的主要推廣障礙是開窗支架需要到澳大利亞去定制，定制周期大約需要三個(gè)月的時(shí)間，很多患者因?yàn)椴涣私膺h(yuǎn)期的臨床獲益或風(fēng)險(xiǎn)，而選擇了短平快的其他方案和術(shù)式；第三，開展應(yīng)用開窗支架型血管治療近腎腹主動(dòng)脈瘤的醫(yī)療中心，也需要在相關(guān)設(shè)備上予以保障，不能因?yàn)槭中g(shù)量還沒(méi)有達(dá)到一定規(guī)模而因陋就簡(jiǎn)。