藥不養(yǎng)醫(yī)：醫(yī)改一小步――浙江公立醫(yī)院藥品零差價銷售，上調(diào)部分醫(yī)療服務(wù)價格

　　2014年4月1日起，浙江開始施行以取消“以藥補醫(yī)”機制為切入口的省級公立醫(yī)院綜合改革，實現(xiàn)公立醫(yī)院全部藥品(中藥飲片除外)按實際進價零差率銷售，同時上調(diào)部分醫(yī)療服務(wù)價格。

　　據(jù)時代周報記者了解，包括浙江的省、市、縣三級總計427家公立醫(yī)院全部納入此次改革。浙江由此成為全國第一個實現(xiàn)公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋的省份，比國家要求的到2015年年底完成公立醫(yī)院改革的目標，提前了近一年半的時間。有輿論認為，這意味著，浙江延續(xù)多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面將得到根本性轉(zhuǎn)變。

　　不過，也有業(yè)內(nèi)人士分析稱，藥品零差率后，醫(yī)院藥物獲利銳減，此次新醫(yī)改將對原來很大部分依賴藥品的科室以及用藥占比較高的醫(yī)院造成較大沖擊。此外，如何完善補償機制，或?qū)⒊蔀榇舜握憬t(yī)改最終成敗的關(guān)鍵。

　　短期效果不明顯

　　時代周報記者獲悉，此次浙江省級公立醫(yī)院綜合改革，整體上與2013年年底全面啟動的浙江省市級公立醫(yī)院改革、先期開展的縣級公立醫(yī)院改革以及幾個試點市級公立醫(yī)院改革的模式是一樣的。新醫(yī)改的核心，是公立醫(yī)院除了中藥飲片之外的所有藥品按實際進價實行零差率銷售，即醫(yī)院按藥品進價銷售給患者，不從中賺一分錢。

　　不過，上述三輪改革下來，患者普遍的反應(yīng)是：改革雖然革掉了藥價高的弊端，診療費用上升卻此伏彼起。而浙江省衛(wèi)計委副主任張平此前在接受媒體采訪時亦表示，此次公立醫(yī)院醫(yī)改的核心是藥品零差價，也就是未來醫(yī)院將上調(diào)診療費，不再以藥養(yǎng)醫(yī)。張平同時承認，“民眾暫時難以明顯感受到看病價格的下降”。

　　浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長王楨曾對改革后個人醫(yī)藥費升降算過一筆賬，稱“配藥54元是一個明顯的界限”。“每個人配藥的具體情況不一樣，所以個人醫(yī)藥費的升降，單次的看病經(jīng)歷不一定能感覺出來。但是通過測算，我們發(fā)現(xiàn)54元是一個明顯的界限，當個人配藥超過54元的時候，就會感覺到比改革前更實惠。”王楨說。

　　據(jù)統(tǒng)計，浙江省目前平均單次門診費用在180―200元，其中50%為藥費。如果以支付200元計算，其中100元為藥費，以15%的藥品加成來算，現(xiàn)在砍去這部分加成，個人支付的藥費下降到了87元左右，減少了13元，雖然掛號費從2元上漲到10元，但是一升一降，個人醫(yī)藥費支出反而降低了5元。

　　此次改革取消了公立醫(yī)院對于藥品15%的加成，但同時增設(shè)一般診查費項目，調(diào)整了治療費、手術(shù)費、護理費和床位費標準。

　　其中，診查費包含了老百姓理解的掛號費，實際包含的內(nèi)容比原本的掛號費要多。門診診查費包括藥事服務(wù)費、掛號費和診查費，收費標準為門診10元/人次，急診12元/人次。專家門診另行加收。住院診查費，包括了藥事服務(wù)費以及現(xiàn)有的住院診查費，收費標準為15元/床日。

　　治療費項目，在現(xiàn)行收費標準基礎(chǔ)上提高40%。手術(shù)費項目，在現(xiàn)行收費標準基礎(chǔ)上提高50%。護理費項目，等級護理由原來的7―8元/床日調(diào)整為20元/床日。床位費項目，適當上調(diào)，以三人間病房為例，由原來的30元/床日調(diào)整為40元/床日。

　　“患者普遍的感受是，在藥費上沒有比以前有明顯下降。但是一些需要做大手術(shù)的病人，卻因為聽說手術(shù)費和診療費將上調(diào)，感到了明顯的壓力。”新醫(yī)改實行一周，浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院醫(yī)生韓玲向時代周報記者講述了自己的見聞。

　　誰替醫(yī)院虧損買單？

　　浙江省衛(wèi)計委醫(yī)政處公布的數(shù)據(jù)顯示，除去一些口腔、眼科、婦科等?？漆t(yī)院外，浙江省級大型綜合醫(yī)院中，醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比例(即藥占比)較低的為邵逸夫醫(yī)院33.5%、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院(下稱“浙二醫(yī)院”)39.29%，其他多在50%左右，最高的為59.86%。而在全省三級醫(yī)院中，最高藥占比為67.11%。而這已經(jīng)是浙江省實行“陽光用藥”、各大醫(yī)院緊抓“藥占比”之后的最新成果。

　　“這幾年我們醫(yī)院一直在努力壓縮藥占比，省級公立醫(yī)院改革之前我們的藥占比就已經(jīng)在浙江省大型綜合醫(yī)院中名列前茅了。所以在這次轉(zhuǎn)型上，我們受到的沖擊較小，相對就比較容易。”浙二醫(yī)院相關(guān)負責人士告訴時代周報記者。

　　不過，浙二醫(yī)院院長王建安此前在接受《21世紀經(jīng)濟報道》采訪時表示，雖然三級醫(yī)院、省級醫(yī)院的藥占比普遍低于縣級醫(yī)院，比如他所在的浙二醫(yī)院，但對多數(shù)醫(yī)院來說“藥品收入是個很大的數(shù)字”。

　　在大部分醫(yī)院藥占比高達50%的情況下，如何設(shè)置補償機制維持醫(yī)院的正常運行成為關(guān)鍵。但現(xiàn)實卻令人有些沮喪。

　　邵逸夫醫(yī)院醫(yī)生韓玲對此次醫(yī)改表示了憂慮：“我們最近一次開會，大家就在議論去年就開始藥品零差價的溫州文成縣醫(yī)院，虧損了700萬。當?shù)卣菊f好了會作出財政補貼，最終只補貼了100萬。”

　　事實上，此前試點醫(yī)院虧損明顯的新聞已經(jīng)頻頻爆出。浙江省在縣級公立醫(yī)院改革中行動較早，2011年底便啟動試點，并于2013年全面鋪開，但財政補償卻未能到位。仙居縣人民醫(yī)院副院長此前在接受媒體采訪時稱，該院每年的業(yè)務(wù)收入約3億元，藥占比40%多，藥品零加成的收入缺口就是1.2億元。當初政府承諾補償10%，也就是1200萬元，但后來基本上沒有拿到。浙江省人大代表、溫州鹿城區(qū)人民醫(yī)院院長也曾稱，縣級公立醫(yī)院改革中的藥品收入損失，大部分地方的財政都沒有補足。

　　根據(jù)中新社披露的數(shù)據(jù)，以先期實行藥品零差率改革的浙江某地市級醫(yī)院為例，2013年因改革導致該醫(yī)院損失在1.3-1.5億元之間。當年，政府補助2000萬元左右，加上醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)價格，基本確保了醫(yī)院的收入沒有下降。

　　但是，從2014年4月1日開始，醫(yī)改已經(jīng)涉及浙江省的各級醫(yī)院，政府到底能夠拿出多少錢來補助，尚不得而知。此外，根據(jù)浙江醫(yī)改提出的五大攻堅目標，除破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”外，還有資源合理配置、引入社會資本、現(xiàn)代醫(yī)院管理、改善醫(yī)療服務(wù)等任務(wù)。但這些任務(wù)目前基本還處于理想狀態(tài)。

　　而從醫(yī)藥行業(yè)的角度出發(fā)，浙江醫(yī)藥

　　市場從業(yè)人員周兵向時代周報記者分析稱，在補償機制尚不完善的情況下，新醫(yī)改或引發(fā)醫(yī)院與藥企之間的“二次議價”，最終可能把部分虧損轉(zhuǎn)嫁到藥企身上。

　　“很多藥品集中采購招標，但同一品種藥物并不是獨家中標，不是說中標的品種醫(yī)院必須要用，可以供醫(yī)院選擇的有很多。藥品最后的使用決定權(quán)還是在醫(yī)院，每家醫(yī)院最后有一個確標過程。這個也給部分醫(yī)院留了一些空間，可以利用這種確標的權(quán)利來額外地獲取一些利益。”周兵說。

　　醫(yī)療服務(wù)收費之憂

　　“醫(yī)改說了那么多年，對我們普通醫(yī)生來說已經(jīng)沒有什么感覺。如果一開始還希望能夠通過醫(yī)改改變我們大部分醫(yī)生低收入的狀況，現(xiàn)在基本已經(jīng)不抱任何希望。”醫(yī)生韓玲坦言，“政府一方面想要醫(yī)院向公益性質(zhì)轉(zhuǎn)變，另一方面依然還是維持醫(yī)院自負盈虧的模式，這從邏輯上就不太可能。”

　　對于此次浙江新醫(yī)改，韓玲的憂慮在于：“醫(yī)院收入下降，甚至虧損，我們底層醫(yī)生的收入就成了最首要面臨的問題。”

　　據(jù)韓玲介紹，在杭州的醫(yī)院里，醫(yī)生收入構(gòu)成大多為“基本工資+績效獎金”，“基本工資是醫(yī)院給你定的錢，是死的，往往數(shù)額很少，1800-2000塊左右。但是因為我們都是實行科室自負盈虧，績效獎金就直接跟科室賺錢的多少掛鉤。取消藥品零差價，對那些本身主要依靠開藥的科室，下個月發(fā)工資肯定會有很明顯的變化。像神經(jīng)內(nèi)科和精神科，藥是很貴的；肝病科也是，中國是乙肝大國，一個病人一個月的藥基本要用一千多塊；還有抑郁癥病人，晚上睡不好，用的藥也是比較貴的。所以像神經(jīng)內(nèi)科之類的科室，他們的獎金很高，就是因為藥品貴，他們就是靠獎金過活的。如果把獎金這塊抹掉的話，他們就不要活了。”

　　“對于那些原本就操作比較多的科室，比如外科之類，可能就不太會受到影響。但是也要顧慮：會不會因為醫(yī)改，醫(yī)院內(nèi)部會指定收入向受到較大影響的科室傾斜，把一部分錢分出去？”她補充道。

　　與科室之間對于藥品的依賴程度不同類似，最近開始實行醫(yī)改新政的浙江省級公立醫(yī)院，因藥占比相對較低、手術(shù)量相對多，因此所受的沖擊也相對較小。不過據(jù)時代周報記者了解，一些省級公立醫(yī)院已經(jīng)做出了相對的“應(yīng)急”措施。

　　“在杭州某個省級公立醫(yī)院，之前就在比較浙江各大醫(yī)院的手術(shù)量，(結(jié)論是)誰手術(shù)做得最多，誰賺的錢就多。”浙江某省級公立醫(yī)院實習醫(yī)生梁君告訴時代周報記者，“醫(yī)改之后就是這種狀況。”

　　據(jù)梁君介紹，以醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率為例，周轉(zhuǎn)率上去了之后，手術(shù)數(shù)量也就上去了。前述這家省級公立醫(yī)院以前有個部門叫入院服務(wù)中心，病人要住院就要去那里登記：如果病重的話，就分一個A級；比較輕，就分一個C級，然后再一起排隊，等某個科室有床位空出來了，就會給A級排號靠前的病人優(yōu)先安排。

　　但現(xiàn)在，這個入院服務(wù)中心雖然還存在，卻沒有收病人入院這一功能了。“現(xiàn)在病人要住院，是要看醫(yī)生的。比如在傳染科，這個主任管20張床，那個主任管30張床，這些床位上住哪些病人都由主任來說了算。目前這個政策在這家醫(yī)院已經(jīng)實行兩周了。”梁君稱。

　　“這樣就可以―我說一句不負責任的話―就是可以拒絕一些住院時間比較長的病人。”梁君進一步評述，“如果來了一個治療周期很長的病人，可以事先跟他說好：給你一個治療方案，我給你用藥多少天，如果感覺還不錯就回當?shù)刂委煟^續(xù)用我這個方案。但這個床位到時必須要空出來，所以要事先說好。就是由這個主任在把握全局。如果有‘醫(yī)鬧’的病人，也可以介紹他去其他醫(yī)院治療，可以回絕病人。”

　　據(jù)悉，目前已經(jīng)有新聞爆出浙二醫(yī)院取消了原來5元錢的方便門診。方便門診原本是用于只需開藥的患者。但現(xiàn)在，這些患者都需要統(tǒng)一掛15元的門診號才能取藥。

　　“方便門診的量其實非常大，如果2分鐘一個病人，一天下來真的很多了。浙二醫(yī)院現(xiàn)在取消這個，實在太‘機智’了。”梁君評價說，“主治醫(yī)生看門診，拿的其實是診療費的80%，也就是15乘以0.8，這收入是他自己錢包的。而且這一塊收入會在醫(yī)生和醫(yī)生間形成很大差距。我知道一些主任或者名醫(yī)，一個專家號是150塊。之前我遇到過一個主任，一上午能看七八十個號，一天的診療費收入就有2萬多。一周只要過來一次，一個月就是8萬。當然做到他這個地步很不容易，浙江省數(shù)一數(shù)二。大部分醫(yī)生，尤其是底層醫(yī)生收入普遍偏低。”

　　醫(yī)生韓玲則認為，由于目前大部分人的就醫(yī)習慣，是小病小痛去鎮(zhèn)里、縣里、區(qū)里的醫(yī)院看，基本都屬于開藥治療的范圍；而如果遇到需要手術(shù)的情況，患者一般都會想盡辦法到大醫(yī)院治療。“在醫(yī)院層面，基層醫(yī)院因為藥品零差價損失了大部分利益，而大醫(yī)院目前這種‘誰手術(shù)做得多，誰就賺錢’的模式，最終或許會擠壓一些基層小醫(yī)院的生存空間。”

　　有輿論認為，雖然患者尚未明顯感覺到此次浙江醫(yī)改的效果，但是的確切斷了藥品和醫(yī)療機構(gòu)之間的直接利益關(guān)系。不過，也有業(yè)內(nèi)人士指出，此次醫(yī)改雖然切斷了醫(yī)院從藥品直接獲利的通道，但并未對藥品流通環(huán)節(jié)造成任何影響。換言之，并未真正切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面中少部分醫(yī)生的個人利益。

　　“浙江的藥品采購原本已經(jīng)做得比其他大部分地區(qū)要好。主要的采購流程，是公立醫(yī)院藥品以省為單位進行統(tǒng)一招標采購，與生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)進行談判，從而確定進入招標目錄的藥品價格。根據(jù)我的了解，政府相關(guān)部門的確招標前在全省進行了詳細的調(diào)查，了解醫(yī)院里每種藥的歷史招標價格，再進行信息統(tǒng)計。”浙江醫(yī)藥市場從業(yè)人員周兵(化名)告訴時代周報記者。

　　不過周兵也指出，盡管浙江全省統(tǒng)一招標藥物，但醫(yī)院和醫(yī)生具體選用哪種藥，依舊有很大的自主權(quán)。“所以藥品統(tǒng)一招標，雖然藥品價格被招標平臺定死，但并不能阻礙部分藥品銷售團隊與醫(yī)生的關(guān)系維護。現(xiàn)在的醫(yī)藥行業(yè)競爭激烈，同類產(chǎn)品及療效都相似，所以還是需要醫(yī)生幫忙。”

　　“15%的藥品價格漲幅是醫(yī)院提的，現(xiàn)在新醫(yī)改藥品零差價后，藥品價格漲落影響的是醫(yī)院。醫(yī)藥代表還是像以前一樣，照常銷售藥品。”他補充道。

　　“也有人在說，醫(yī)改之后，是不是醫(yī)藥公司和醫(yī)生之間的交易會少一點？”浙江某省級公立醫(yī)院實習醫(yī)生梁君問時代周報記者：“你知不知道之前葛蘭素史克藥代的事情？葛蘭素史克是個藥廠，它賄賂中國很多醫(yī)院和醫(yī)生，讓他們進它的藥，相當于醫(yī)藥公司和醫(yī)生勾結(jié)在一起，雙方都獲益。藥品零差價之后，藥品進來(價格)是多少，賣給病人就是多少。所以有人在問醫(yī)改之后這種情況是不是會變少。其實我覺得不會。”梁君在該醫(yī)院實習時在各個科室輪轉(zhuǎn)，因此見識了一些醫(yī)藥代表(簡稱“藥代”)的“能量”。

　　“比如在傳染科，什么病都可以見到。抗感染的抗生素藥品種類特別多，生產(chǎn)抗生素的幾家公司，藥都比較貴，種類也比較多，都在競爭。在傳染科經(jīng)?？梢砸姷揭恍┽t(yī)藥代表來找我們主任，介紹他們的藥怎么怎么好。醫(yī)藥代表穿得光鮮亮麗，經(jīng)常給我們帶吃的，我們可喜歡他們了。”梁君說，科室主任的態(tài)度往往是“默認”。而醫(yī)藥代表給醫(yī)生們，包括她這樣的實習醫(yī)生提供吃的，提供一個“坐下來研究病歷”的學習機會，底層小醫(yī)生對此往往喜聞樂見。

　　“醫(yī)生在選擇用藥的時候，因為有些藥作用機理特別相近，覆蓋的細菌譜也差不多，選這種藥還是那種藥，完全是看心情或者說‘也許這種藥副作用小一點’之類的臨床經(jīng)驗。但選這種藥還是那種藥，對醫(yī)藥公司來說差別可大了。一種藥，如果整個科室都用起來的話就不得了了。就算藥品零差價，醫(yī)藥公司還是會來跟醫(yī)生建立良好關(guān)系。”梁君稱。

　　浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院的醫(yī)生韓玲也向時代周報記者披露了相似的內(nèi)容：“醫(yī)院主任級別的醫(yī)生往往會與科室內(nèi)其他醫(yī)生打招呼，在不影響療效的前提下，大家會被要求開具體某個特定的藥。因為藥效相似、結(jié)構(gòu)相近的藥品種類有很多，這樣醫(yī)生就有了選擇權(quán)。”不過，韓玲表示，“究竟主任級別的醫(yī)生會如何分配因此獲得的經(jīng)濟利益，還要看個人。有些醫(yī)生會照顧到我們這些小醫(yī)生，有些人未必會。”

　　“醫(yī)藥代表往往按銷量拿提成，用于與醫(yī)生建立良好關(guān)系的費用最終一定會附加在藥品之上，導致藥品出廠價被無形拔高。所以如果醫(yī)改不對藥品的整個生產(chǎn)、流通、配送這些環(huán)節(jié)做出一些改變，想要在藥品這一塊真正讓患者獲得實惠，恐怕沒有那么簡單。”韓玲說。