醫(yī)景網(wǎng)（Medscape）對(duì)加利福利亞埃斯孔迪多市凱薩醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性疼痛管理項(xiàng)目創(chuàng)始人、醫(yī)學(xué)博士BillH.McCarberg，就這些廣泛使用的鎮(zhèn)痛藥物的最新證據(jù)進(jìn)行了訪談，McCarberg也是NSAIDs合理用藥聯(lián)盟委員會(huì)的成員。

　　NSAIDs安全性問(wèn)題

　　醫(yī)景網(wǎng)：NSAIDs是一種廣泛使用的藥物，特別是用于那些炎癥性疾病患者。2013年，由全美流動(dòng)醫(yī)療調(diào)查7年數(shù)據(jù)（樣本量大約有700萬(wàn)名患者）形成的一份分析報(bào)告稱(chēng)，每位患者至少使用過(guò)1種慢性疼痛藥物，而95%的樣本患者使用過(guò)NSAIDs。下一個(gè)最接近NSAIDs的藥物僅有四分之一的患者使用過(guò)。這項(xiàng)調(diào)查自大約10年前發(fā)布以來(lái)，有沒(méi)有數(shù)據(jù)指出對(duì)患者安全及合理用藥知識(shí)缺乏的情況已經(jīng)有所改變？

　　Dr.McCarberg：這是一個(gè)有趣的難題。當(dāng)患者疼痛時(shí)，他們不可能知道要怎么去做。他們不愿意去看醫(yī)生并支付費(fèi)用，因?yàn)閷?duì)他們來(lái)講，這是一種日益增加的負(fù)擔(dān)。最近的對(duì)乙酰氨基酚警告令人擔(dān)憂，特別是這種藥物存在于多種不同的產(chǎn)品當(dāng)中，過(guò)量可能會(huì)導(dǎo)致肝損傷。

　　與NSAIDs有關(guān)的心血管(CV)及胃腸道(GI)風(fēng)險(xiǎn)已有廣泛的報(bào)道；腎臟風(fēng)險(xiǎn)在大眾媒體中尚未得到太多關(guān)注，但必須予以考慮。當(dāng)然大家都會(huì)談到阿片類(lèi)藥物、處方止痛藥及發(fā)生在美國(guó)的過(guò)量死亡事件。我認(rèn)為在患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，他們會(huì)感到困惑，擔(dān)心他們應(yīng)該做什么。

　　全美流動(dòng)醫(yī)療調(diào)查進(jìn)行了7年多的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)95%的患者稱(chēng)他們使用過(guò)NSAIDs，恰恰說(shuō)明疼痛是多么的常見(jiàn)。雖然有關(guān)NSAIDs的風(fēng)險(xiǎn)已有廣泛報(bào)道，但患者未必知道NSAIDs的危險(xiǎn)程度。

　　如果你有疼痛，你將采取什么措施？你可能會(huì)使用NSAID或?qū)σ阴０被?，因?yàn)闆](méi)有其它的措施。當(dāng)你頭痛，扭傷踝關(guān)節(jié)或背疼復(fù)發(fā)時(shí)，你采取什么措施？我們當(dāng)中大多數(shù)人會(huì)采取措施。如果你問(wèn)患者這些藥物是否有風(fēng)險(xiǎn)，他們會(huì)回答“是”。但也指出這些藥物是可供使用的OTC，如果它們不安全是不會(huì)成為OTC的。

　　我最近調(diào)查了使用NSAIDs的運(yùn)動(dòng)員，定期使用NSAIDs來(lái)幫助緩解肌肉疼痛的高校、大學(xué)及職業(yè)運(yùn)動(dòng)員的數(shù)量令人震驚，并且存在著潛在的風(fēng)險(xiǎn)。這些藥物從未被證明對(duì)那些肌肉疼痛有幫助。運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)時(shí)往往會(huì)有脫水現(xiàn)象，這種情況下腎臟更容易有風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在，你再用上NSAID，會(huì)增加腎臟風(fēng)險(xiǎn)。

　　有趣的是，即使我們健康的運(yùn)動(dòng)員也在使用NSAIDs。在我們的社會(huì)中，甚至你認(rèn)為最健康的群體也存在NSAIDs副作用。所以，如此多的人服用這些藥物原因是復(fù)雜的。

　　患者也在轉(zhuǎn)向替代療法，比如包括針灸、脊椎按摩、草藥、瑜珈及按摩。患者正在為這些療法而進(jìn)行付費(fèi)，因?yàn)閾?dān)心常規(guī)醫(yī)療護(hù)理太昂貴，而OTC藥物可能又不安全。

　　所以回到你最初有關(guān)患者的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的問(wèn)題?；颊呖赡懿恢繬SAIDs的確切風(fēng)險(xiǎn)，但他們知道存在一些風(fēng)險(xiǎn)。他們不知道該做些什么。

　　醫(yī)景網(wǎng)：事實(shí)上，所有臨床醫(yī)師熟知NSAIDs存在潛在的GI粘膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。你能回顧一下有關(guān)使用這些藥物出現(xiàn)的GI不良事件最新數(shù)據(jù)嗎？最近的趨勢(shì)有沒(méi)有將NSAIDs與胃腸道保護(hù)藥物合用來(lái)緩解這些擔(dān)憂？就GI安全性來(lái)說(shuō)，非選擇性NSAIDs與質(zhì)子泵抑制劑藥物的合并用藥與環(huán)氧化物酶-2(COX-2)選擇性NSAIDs相比如何？

　　Dr.McCarberg：對(duì)于NSAID的使用，已經(jīng)有多項(xiàng)指南公布。所有指南都指出，存在一種或更多GI風(fēng)險(xiǎn)因素（較長(zhǎng)時(shí)間使用、較高劑量、年齡在60歲及以上、消化性潰瘍病史、飲酒、伴隨使用糖皮質(zhì)激素或抗凝血?jiǎng)┗蛞话愕拇嗳酰┑娜藨?yīng)該降低NSAID的用藥劑量，或最好間斷使用。如果NSAIDs用于這類(lèi)人群，應(yīng)該與胃腸道保護(hù)藥物合并使用。

　　我們發(fā)現(xiàn)，盡管有這些指南，但初級(jí)保健提供者不遵循這些建議。曾有初級(jí)保健提供者告訴我，他們從未碰見(jiàn)患者出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重胃腸道事件，或這些建議不切實(shí)際。我也聽(tīng)說(shuō)過(guò)這樣的陳述，“我的經(jīng)驗(yàn)是，我知道這些藥物相當(dāng)好，我不會(huì)讓患者處于風(fēng)險(xiǎn)之中，我不必使用胃腸道保護(hù)藥物。”有的保健提供者認(rèn)為他們知道的比指南建議更多。

　　一些公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)因素在許多患者中是相當(dāng)普遍的。在醫(yī)療實(shí)踐中，常會(huì)看到60歲及以上的患者，同時(shí)使用1種以上的NSAID也是很常見(jiàn)的。很多患者服用阿司匹林以保護(hù)心血管。

　　如前所述，95%的患者正在使用NSAIDs。醫(yī)療保健提供者可能忽視詢(xún)問(wèn)OTC的使用，患者即使面對(duì)詢(xún)問(wèn)時(shí)也可能不會(huì)提及這個(gè)問(wèn)題。我經(jīng)常有患者否認(rèn)他們正在服用其他藥物，在我逼問(wèn)他們之后才會(huì)做出回應(yīng)，稱(chēng)他們?cè)诜貌悸宸摇Ｋ麄冋f(shuō)，“那不是一種藥物，那是一種OTC。”它當(dāng)然是一種藥物。患者或許在使用草藥，他們也不認(rèn)為是藥物，有些藥物/草藥同樣會(huì)有相互作用。

　　醫(yī)景網(wǎng)：非選擇性NSAIDs的心血管風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)知道了幾十年。多年之后，對(duì)COX-2選擇性NSAIDs的擔(dān)心也增加了。你能談一下這兩種類(lèi)型NSAIDs的心血管風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比數(shù)據(jù)嗎？有沒(méi)有新的數(shù)據(jù)可能弄清兩種形式NSAIDs在不同人群中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)？

　　Dr.McCarberg：對(duì)羅非考西（萬(wàn)絡(luò)）進(jìn)行過(guò)研究，以觀察這款藥物長(zhǎng)期使用是否可以降低結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)。有一種抑制環(huán)氧酶的思路，這也是這種藥物的作用機(jī)制，為阻止息肉的發(fā)生及后續(xù)的腫瘤提供保護(hù)。結(jié)果呢？它可能的確阻止了癌癥，但有更多的人死于心血管事件。所以，羅非考西退出了市場(chǎng)。

　　自那以后，許多研究人員開(kāi)始審查大型數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)不僅羅非考西有這種心血管影響，所有NSAIDs藥物均與心血管事件相關(guān)。

　　有些藥物，即使常規(guī)使用，與其它藥物相比也是有很少的風(fēng)險(xiǎn)。如萘普生。所以，某些藥物是較安全的，而其它藥物，特別是較高劑量是更危險(xiǎn)的。這就是FDA發(fā)布建議，要短時(shí)低劑量使用NSAIDs的原因之一。

　　NSAIDs合理用藥聯(lián)盟也已試圖推廣這一理念。我們給患者的信息是，由于頭痛，他們不應(yīng)該只使用一種NSAID，而應(yīng)該仔細(xì)考慮一下，使用最低劑量，并且不要一直使用。

　　醫(yī)景網(wǎng)：你能談一下FDA顧問(wèn)小組最近不放松萘普生心血管風(fēng)險(xiǎn)警告的決定及一些支持FDA決定的數(shù)據(jù)嗎？

　　Dr.McCarberg：數(shù)據(jù)的確顯示萘普生的心血管風(fēng)險(xiǎn)較其它NSAIDs藥物低。我認(rèn)為，在做這個(gè)決定時(shí)必須考慮的問(wèn)題是一些患者中普遍存在的觀念，即一片藥物有效，那么兩片藥物更有效。所以，如果FDA要表明萘普生更安全，那么公眾必然會(huì)開(kāi)始優(yōu)先使用這款藥物，不會(huì)將比較安全認(rèn)為是一種相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，而是認(rèn)為萘普生是安全的。

　　如果你過(guò)量使用這款藥物，開(kāi)始使用不是1-2片，而是3-4片，這種過(guò)量是常見(jiàn)的，那么這款藥物就會(huì)變得突然的非常不安全。我一直在這個(gè)顧問(wèn)小組，我對(duì)使用相對(duì)安全這個(gè)概念有一些擔(dān)心，擔(dān)心藥物增加使用會(huì)導(dǎo)致更多的不良事件。

　　NSAID在老年患者中的應(yīng)用

　　醫(yī)景網(wǎng)：你最近發(fā)表在《疼痛醫(yī)學(xué)》上的一篇文章指出，所有NSAIDs處方藥中，90%的藥物被65歲及以上患者使用。你能評(píng)論一下在這一類(lèi)患者人群中有關(guān)NSAIDs安全性的重要調(diào)查結(jié)果嗎？

　　Dr.McCarberg：如我前面所說(shuō)，這是一個(gè)復(fù)雜的答案。疼痛與老齡化是聯(lián)系在一起的；骨關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)性疼痛及癌癥在老年患者中都是常見(jiàn)的。

　　第二，老年患者患有更多慢性疾病，如充血性心力衰竭、糖尿病、高血壓和肺氣腫，這就意味著同時(shí)使用多種藥物是常見(jiàn)的事情。

　　老年患者的肝腎功能通常有所下降。他們不可能像年輕人那樣保留充分的水份。他們不可能有同樣多的循環(huán)蛋白，因?yàn)樗麄兂燥埡湍贻p人不一樣，所以蛋白結(jié)合比較低，而蛋白結(jié)合是人體保護(hù)自身不受藥物損害的方式之一。所有這些因素一起，在老年患者使用他們認(rèn)為比較溫和的OTC藥物時(shí)，會(huì)使他們處于特別的腎衰、胃出血或心血管事件中。

　　醫(yī)景網(wǎng)：2012年美國(guó)老年病學(xué)會(huì)Beers標(biāo)準(zhǔn)將非選擇性NSAIDs列入不合適老年用藥列表之中。以你的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)醫(yī)療保健提供者是否意識(shí)到Beers標(biāo)準(zhǔn)，那些藥物會(huì)在初級(jí)保健中使用嗎？

　　Dr.McCarberg：我認(rèn)為不會(huì)。在我談到藥物管理時(shí)，我常常參考Beers標(biāo)準(zhǔn)。我聽(tīng)到最多的問(wèn)題是，“Beers列表是什么？”所以，很多初級(jí)保健提供者甚至不知道Beers列表是什么。當(dāng)我列舉出列表中一些藥物時(shí)，如肌肉松弛藥，醫(yī)師常常感到驚訝。我常常聽(tīng)到Beers列表上一款特定的藥物是“我一直用的一款藥物。”

　　醫(yī)景網(wǎng)：你能談一下NSAIDs合理用藥聯(lián)盟的目的和服務(wù)范圍嗎？聯(lián)盟發(fā)出的重要信息是什么？

　　Dr.McCarberg：該聯(lián)盟的主要目的是讓使用這些藥物的人知道藥物的副作用信息，并且副作用可能是嚴(yán)重的。參與該聯(lián)盟的消費(fèi)者團(tuán)體將這些信息傳達(dá)給它們的成員及讀者是很重要的。大多數(shù)人想了解健康，并且是很積極的。像限制NSAIDs使用這樣的建議通常需要認(rèn)真關(guān)注。

　　想法很簡(jiǎn)單。疼痛引起問(wèn)題，因?yàn)樗恋K了我們的社會(huì)生活和睡眠。但這些藥物并不總是安全的。所以，如果你打算使用一些藥物，作為消費(fèi)者你應(yīng)該得到的信息是在最短的用藥周期內(nèi)用最低的有效劑量。我們不想讓人們?cè)馐芴弁?，因?yàn)樗瑯赢a(chǎn)生影響。但消費(fèi)者必須意識(shí)到與NSAIDs相關(guān)的問(wèn)題，接受教育，不要一直使用這些藥物。