抗癌藥專項(xiàng)談判在一定程度上預(yù)示了醫(yī)保目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整正趨于常態(tài)化，同時(shí)談判準(zhǔn)入機(jī)制正成為一種常規(guī)的方式。未來新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄，應(yīng)以將有價(jià)值的新藥及時(shí)地納入醫(yī)藥目錄，并且實(shí)現(xiàn)藥品可及為核心

新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄，對(duì)參?；颊叩氖芤?、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展、醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行都具有十分重要的意義。

2017年，中國(guó)進(jìn)行了新一輪醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整，這次調(diào)整，為日后醫(yī)保目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整奠定了良好的基礎(chǔ)。在2017年醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整中，2009年后上市的新藥被列為重點(diǎn)評(píng)審對(duì)象，2008年－2015年上半年批準(zhǔn)的新化藥和生物制品中，絕大部分都被納入了2017年版藥品目錄范圍或談判藥品范圍。

在此背景下，當(dāng)前已上市一段時(shí)間的藥品（已在市場(chǎng)上成熟使用的藥品）經(jīng)過一番有效地遴選被納入醫(yī)保藥品目錄，這意味著未來醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的對(duì)象更為明晰，即將以上市不久或者將在中國(guó)上市的新藥作為主要調(diào)整對(duì)象，換言之，新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄將是未來醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的主要內(nèi)容。

繼去年經(jīng)談判將36個(gè)藥品納入醫(yī)保目錄后，今年又開啟了新一輪針對(duì)18種抗癌藥品的專項(xiàng)談判，此專項(xiàng)談判，雖然是在抗癌藥降價(jià)新規(guī)和社會(huì)輿論等的背景下產(chǎn)生的，但也在一定程度上預(yù)示了醫(yī)保目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整正趨于常態(tài)化，同時(shí)談判準(zhǔn)入機(jī)制正成為一種常規(guī)的方式。

結(jié)合此背景，筆者將從新藥的類別、新藥進(jìn)醫(yī)保的準(zhǔn)入機(jī)制、價(jià)格談判以及談判范圍四個(gè)方面，談一下針對(duì)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄的看法和建議。

探索上下聯(lián)動(dòng)

當(dāng)前，醫(yī)保藥品目錄實(shí)行由國(guó)家統(tǒng)一調(diào)整制定，各省執(zhí)行并增補(bǔ)的模式，是一種自上而下的準(zhǔn)入機(jī)制。誠(chéng)然，自上而下的準(zhǔn)入機(jī)制立足國(guó)家層面，統(tǒng)籌層次高，目錄調(diào)整阻力小，在一定程度上保證了地區(qū)間用藥的公平性，同時(shí)能夠適應(yīng)當(dāng)前中國(guó)人口高流動(dòng)性的特征，緩解各地醫(yī)保目錄間存在差異的矛盾，促進(jìn)異地就醫(yī)的順利實(shí)現(xiàn)。

自上而下的機(jī)制也存在一些問題，最主要體現(xiàn)在目錄調(diào)整的效率上。

2017年醫(yī)保目錄的調(diào)整是距上一次目錄調(diào)整時(shí)隔八年后的一次調(diào)整。醫(yī)保目錄調(diào)整周期過長(zhǎng)與目錄調(diào)整工作量大、牽涉利益相關(guān)方多密切相關(guān)，以國(guó)家層面為主導(dǎo)進(jìn)行目錄的調(diào)整難免會(huì)降低效率。

而為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，及時(shí)滿足參?；颊吲R床需求，減輕其用藥負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，提高醫(yī)保目錄調(diào)整的效率勢(shì)在必行。

相對(duì)于自上而下的準(zhǔn)入機(jī)制，自下而上的準(zhǔn)入機(jī)制不僅有利于提高目錄調(diào)整的效率，同時(shí)亦具有以下兩個(gè)優(yōu)勢(shì)。

其一，醫(yī)?；鸬某惺苣芰Αａt(yī)?；鹩筛鹘y(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際管理，各地醫(yī)?；鸬某惺苣芰σ嗖槐M相同，實(shí)行自下而上的準(zhǔn)入機(jī)制更有助于切實(shí)考慮地方醫(yī)?；鸬某惺苣芰?。

其二，有助于保證藥品的可及。2017版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄出臺(tái)后，各地區(qū)在落地執(zhí)行的過程中由于醫(yī)院采購(gòu)、原特藥政策、控費(fèi)政策等原因，未能較快地落實(shí)新版醫(yī)保藥品目錄，尤其體現(xiàn)在高值談判藥品上，以至于出現(xiàn)了藥品雖然已進(jìn)入醫(yī)保目錄，但參?；颊邊s遲遲不能享受報(bào)銷甚至用不上藥的現(xiàn)象。自下而上進(jìn)行調(diào)整能夠在一定程度上緩解這種問題，提高藥品在患者中實(shí)現(xiàn)可及的效率。

鑒于當(dāng)前自上而下機(jī)制的不足，以及自下而上機(jī)制的優(yōu)勢(shì)，筆者建議未來新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄可嘗試上下聯(lián)動(dòng)的準(zhǔn)入機(jī)制，國(guó)家和地方充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，合理分配職責(zé)。

具體來說，省級(jí)部門可依據(jù)本省疾病譜、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金可承受能力、臨床需求等，綜合考慮制定本省醫(yī)保藥品增補(bǔ)目錄。

將各省份劃分為華北、東北、華東、中南、西南、西北六大區(qū)域，新一輪國(guó)家藥品目錄調(diào)整僅需綜合考量六大區(qū)域的增補(bǔ)目錄，以同時(shí)進(jìn)入六大區(qū)域增補(bǔ)目錄的藥品作為國(guó)家醫(yī)保藥品目錄擬納入的對(duì)象，國(guó)家層面進(jìn)行最終的決策并在此基礎(chǔ)上針對(duì)這些藥品制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

最終形成“地方定藥品，國(guó)家定支付標(biāo)準(zhǔn)，地方定支付比例”、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保準(zhǔn)入模式。

建立科學(xué)規(guī)范的價(jià)格談判標(biāo)準(zhǔn)

在2017年的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整過程中，尤為受關(guān)注的是針對(duì)45個(gè)藥品建立的談判準(zhǔn)入機(jī)制。

談判準(zhǔn)入的方式在各地方的特藥政策執(zhí)行過程中早有應(yīng)用，國(guó)家層面也在2015年開始嘗試藥品談判。雖然各藥品談判執(zhí)行部門不同、最終目標(biāo)不同，藥品談判內(nèi)容亦涉及藥品價(jià)格、采購(gòu)數(shù)額、協(xié)議約定年限等諸多方面，但是其核心均在于降低藥品價(jià)格。

就醫(yī)保部門主導(dǎo)的談判而言，談判的結(jié)果除了將藥品納入醫(yī)保目錄外，最為核心的是通過談判降低藥品價(jià)格，或更確切地說是形成合適的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，這是權(quán)衡臨床需求與醫(yī)保基金承受能力的結(jié)果。

從上一輪醫(yī)保談判的結(jié)果來看，36種藥品納入醫(yī)保藥品目錄后，平均降價(jià)幅度達(dá)到44%，最高達(dá)到70%，談判確實(shí)很好地實(shí)現(xiàn)了降價(jià)的效果，加之藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄，大大提高了患者對(duì)高值藥品的可負(fù)擔(dān)性。

但過高的降幅提醒我們，當(dāng)前的藥品談判存在追求低價(jià)的傾向，我們不能忽視價(jià)格對(duì)藥品供應(yīng)的影響，尤其是在國(guó)際大環(huán)境中，如果國(guó)內(nèi)藥品價(jià)格過低，必將影響藥品在全球的定價(jià)體系，甚至迫使企業(yè)放棄國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，這樣將嚴(yán)重影響相關(guān)藥品在國(guó)內(nèi)的供應(yīng)。

增強(qiáng)患者對(duì)藥品的可負(fù)擔(dān)性，不能以犧牲藥品的可獲得性為代價(jià)，藥品的可獲得性是保證藥品可及的基礎(chǔ)，在采取提升可負(fù)擔(dān)性手段的同時(shí)需首先保證藥品的供應(yīng)。

價(jià)格是談判的核心，對(duì)于新藥而言，其價(jià)格是廠商自定、沒有經(jīng)過市場(chǎng)充分驗(yàn)證的，加之上文所述合理價(jià)格對(duì)藥品可及的影響，如何確定新藥的談判價(jià)格顯得尤為重要。

筆者認(rèn)為，國(guó)際參考價(jià)格和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果可以作為兩個(gè)重要的參考標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于在中國(guó)剛上市，但在其他國(guó)家已有相應(yīng)或類似藥品上市的情況，可以其他國(guó)家相應(yīng)藥品的價(jià)格作為談判價(jià)格的重要參考標(biāo)準(zhǔn)之一。而對(duì)于全球新的藥品或者其他不好進(jìn)行國(guó)際價(jià)格比較的品種，可利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)確定談判標(biāo)準(zhǔn)或者參考價(jià)格。

除了作為確定價(jià)格的工具，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄的過程中還可發(fā)揮其他作用。比如，將藥品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果作為重要的談判材料，運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法比較擬納入的新藥與目錄內(nèi)已有品種的優(yōu)劣等?？傊?，應(yīng)充分利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)，來支持新藥納入醫(yī)保目錄的決策。

逐步踐行按價(jià)值付費(fèi)

新藥（新上市的藥品）有不同的類別，應(yīng)設(shè)置不同的準(zhǔn)入規(guī)則。一般而言，創(chuàng)新程度高、臨床需求大或臨床需求迫切、可替代性差，即具有較高價(jià)值的新藥應(yīng)當(dāng)受到關(guān)注。

在調(diào)入機(jī)制方面，對(duì)于普通新藥可采用現(xiàn)行的專家評(píng)審制，而對(duì)于高值新藥，采用談判準(zhǔn)入的方式則更為合適。在調(diào)整周期方面，可以將定期和不定期的調(diào)整結(jié)合進(jìn)行。對(duì)于普通新藥，可以進(jìn)行定期的調(diào)整，但調(diào)整周期不宜過長(zhǎng)，比如每?jī)赡赀M(jìn)行一次調(diào)整；對(duì)于創(chuàng)新程度高、臨床需求迫切、無競(jìng)品或競(jìng)品少的品種，可縮短調(diào)整周期，并且同時(shí)進(jìn)行定期和不定期的調(diào)整，比如每一年進(jìn)行一次定期的調(diào)整，同時(shí)針對(duì)特殊情況進(jìn)行不定期的納入，比如此次針對(duì)18種抗癌藥的專項(xiàng)談判。

一些新藥對(duì)于患者而言是“救命藥”，能否盡快實(shí)現(xiàn)對(duì)這些藥的可及，關(guān)乎患者生命健康。在此情況下，筆者建議在權(quán)衡醫(yī)?；鹋c患者臨床需求的基礎(chǔ)上，在將新藥納入醫(yī)保目錄的過程中，逐步推行按價(jià)值付費(fèi)的模式，按價(jià)值付費(fèi)是平衡醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⑴R床需求以及支持企業(yè)創(chuàng)新的有效途徑之一。

所謂按價(jià)值付費(fèi)是指醫(yī)保部門與制藥企業(yè)提前約定好，當(dāng)藥品實(shí)現(xiàn)一定的臨床價(jià)值、產(chǎn)生確切療效才予以支付的方式，可以理解為一種限制性準(zhǔn)入模式。

按價(jià)值付費(fèi)已經(jīng)在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、意大利等國(guó)家藥品納入報(bào)銷計(jì)劃的過程中得到了良好的應(yīng)用，其多體現(xiàn)在醫(yī)保管理部門與藥企簽訂的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議中，雙方就藥品的實(shí)際治療效果約定支付規(guī)則。

對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議，中國(guó)在各級(jí)藥品談判過程中也有所應(yīng)用，但僅涉及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議，就藥品的折扣、贈(zèng)藥等予以約束，基于價(jià)值的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議尚未在國(guó)內(nèi)藥品醫(yī)保準(zhǔn)入中得到應(yīng)用。筆者建議，逐步踐行按價(jià)值付費(fèi)模式，首先應(yīng)用于患者需求迫切、預(yù)期有重大臨床治療價(jià)值同時(shí)又價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥品。在此模式下，談判范圍得以拓寬，更多新藥獲得進(jìn)入醫(yī)保的機(jī)會(huì)，患者的需求能夠被更好地保障，同時(shí)亦可實(shí)現(xiàn)對(duì)企業(yè)創(chuàng)新的支持和醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的控制。

對(duì)于新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄，針對(duì)不同的藥品應(yīng)建立不同的遴選標(biāo)準(zhǔn)與方法，同時(shí)嘗試探索建立上下聯(lián)動(dòng)的調(diào)整機(jī)制，充分發(fā)揮國(guó)家和地方層面各自的優(yōu)勢(shì)，以將有價(jià)值的新藥及時(shí)地納入醫(yī)藥目錄，并且實(shí)現(xiàn)藥品在患者中的可及。