眾所周知，醫(yī)改的核心內(nèi)容是：解決看病難，看病貴的問題。而現(xiàn)在正是醫(yī)改推進的攻堅階段，在“醫(yī)院”、“醫(yī)藥”、“醫(yī)改”三醫(yī)中，醫(yī)保承受了多方帶來的壓力：異地就診率快速上升、住院率上升、醫(yī)保支付改革導(dǎo)致醫(yī)院降低藥價、醫(yī)藥分開導(dǎo)致必須加大醫(yī)療控費等等。

醫(yī)保是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。醫(yī)保的責(zé)任范圍很廣，醫(yī)療費用則一般主要包含醫(yī)生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫(yī)院雜費、手術(shù)費用、各種檢查費用等。醫(yī)療費用是病人為治病而發(fā)生的各種費用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術(shù)費，還包括住院、護理、醫(yī)院設(shè)備等的費用。

隨著醫(yī)改的不斷推進，醫(yī)保承受的壓力越來越明顯。

首先，住院率和異地就診率快速上升，使得醫(yī)保收不抵支。

住院率的上升是因為職工使用基本醫(yī)保服務(wù)的頻次不斷增加。其中，住院人次中超半數(shù)以上的人都選擇三級醫(yī)院，而參保者的住院費結(jié)構(gòu)上，更多的費用都體現(xiàn)在檢查治療費上，藥費反而呈下降趨勢。

霍爾斯根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)得知，異地就診的費用比例普遍高出本地費用，且異地就診量增速較大。由于異地人員選定本市醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保關(guān)系在本市人員的異地居住就醫(yī)登記的流程都相對完備和便捷，也保障了流動人口的醫(yī)保權(quán)益，但是異地就診直接結(jié)算也存在基本醫(yī)療保險基金超支的風(fēng)險。由于流動人口一般占有本地就醫(yī)人口相當(dāng)大的比例，因為人們往往會向比戶籍地社會條件更好的地區(qū)。那隨之帶來的就是，他們流入城市的醫(yī)療服務(wù)的消費水平也會更高，其參保地的醫(yī)?；鹁蜁С龈嗟难a償費用，必然會增加醫(yī)保基金超支的風(fēng)險。

霍爾斯通過某個地域的政策為例，關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)政策明確規(guī)定，在規(guī)定期限內(nèi)未收到外省市撥付的預(yù)付金或預(yù)付金緊急調(diào)增基金，市社會保險基金管理中心可向人社部經(jīng)辦機構(gòu)提出暫停該省市異地就醫(yī)直接結(jié)算的申請。如果因醫(yī)?；鸬牟蛔?，導(dǎo)致異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的暫停，則同樣會使參保人的利益受到損失。

其次，醫(yī)保支付改革令的發(fā)布，醫(yī)院承擔(dān)著降低藥價的壓力。

由于醫(yī)?？刭M力度趨嚴(yán)，導(dǎo)致醫(yī)?；鹑找娉跃o，在去年，國家便發(fā)布了醫(yī)保支付改革令，其中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布更是令醫(yī)保背負(fù)了眾多“罵名”。

“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”是指三大基本醫(yī)保的參保人員在使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時，醫(yī)?；鹬Ц端幤焚M用的基準(zhǔn)。醫(yī)?；鸶鶕?jù)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保支付規(guī)定，向基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店(合稱“定點機構(gòu)”)支付藥品費用。比如福建省的醫(yī)保支付改革方案：提出了最高限價和醫(yī)保支付價格兩個方案。最高限價超出的部分今后將由醫(yī)院承擔(dān)，而醫(yī)保支付的價格和最高限價之間的價格將由患者承擔(dān)。

霍爾斯認(rèn)為，“最高限價”的提出有三個好處：第一，醫(yī)保方將間接導(dǎo)致醫(yī)院藥品采購及藥品的招標(biāo)定價；第二，調(diào)動醫(yī)院的積極性，通過醫(yī)院來進行藥品價格的二次議價，從而將藥品價格進一步往下降；第三，醫(yī)保部門和醫(yī)院會更多地參與到藥價制定的過程中。

最后，醫(yī)藥分開使得控費成當(dāng)務(wù)之急，醫(yī)保承受壓力愈加明顯。

在部分地域，醫(yī)藥分開試點逐漸向基層擴展，而醫(yī)藥分開直接導(dǎo)致診療費用的上升和藥品費用的下降，整體醫(yī)療費用的控制將得到增強。但是，只要醫(yī)藥分家還未進行徹底，醫(yī)保和商保在對控費上還沒有占據(jù)主動權(quán)之前，醫(yī)保將為此承受較大的壓力。這對于入不敷出的醫(yī)保基金來說，無疑是雪上加霜。國家提出醫(yī)藥分家的原因是：許多醫(yī)院都存在以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，為了減少醫(yī)改阻力，提升醫(yī)院診療費用。為了促進醫(yī)藥分家，加大財政對醫(yī)?；鸬难a貼，依靠醫(yī)保的自身控費的都不能起到很好的效果。

霍爾斯認(rèn)為以下三個方法對于促進醫(yī)藥分開和減少醫(yī)保壓力都會帶來良好的效果。

01加強基層醫(yī)療建設(shè)的發(fā)展，醫(yī)藥分開從基層做起。

由于基層醫(yī)院從藥品中利遠(yuǎn)不如大醫(yī)院，如果能在診療費用上有一部分補償并在財政上給予扶持，直接將藥房從基層剝離出來的難度相對較小。當(dāng)基層徹底實現(xiàn)醫(yī)藥分開后，藥店將在價格上給出較大的折扣，這能直接降低藥品費用。

基層醫(yī)院實現(xiàn)了徹底的醫(yī)藥分開降低藥價，不僅可以緩解大醫(yī)院患者擁擠的現(xiàn)象以及有效增加基層醫(yī)院的診療費，也能在總量上降低藥品支出在醫(yī)療費用中的占比。同時，要加緊為基層建立診療的標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)的規(guī)范，并加大對基層醫(yī)生的培訓(xùn)。只有在技術(shù)能力和服務(wù)上有了較大提高，才能留住病患。

02改變畸形的醫(yī)聯(lián)體模式

新醫(yī)改后，大醫(yī)院大張旗鼓推進醫(yī)聯(lián)體，但事實上，現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體并未達到分級診療的效果，反而進一步強化了大醫(yī)院而非小醫(yī)院和基層醫(yī)療，這完全違背了醫(yī)聯(lián)體的初衷。

霍爾斯認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體更多的應(yīng)該是同一層級的醫(yī)院的聯(lián)合，而非大醫(yī)院與小醫(yī)院的聯(lián)合。大醫(yī)院只需要和小醫(yī)院形成雙向轉(zhuǎn)診的合作機制即可，無需形成醫(yī)聯(lián)體。改變現(xiàn)有的畸形醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀，才能真正強化基層醫(yī)療的能力，進一步預(yù)防和控制疾病的發(fā)生，降低整體的醫(yī)療費用。

03醫(yī)保控費的軟件投入和微觀管理

從預(yù)估值上看，醫(yī)保支付價推出確實能真正的降低醫(yī)療費用并控制醫(yī)院，但這一系列措施推出的前提是有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。

對醫(yī)保監(jiān)管的軟件要求非常嚴(yán)格，但是軟件只是監(jiān)管的前提，有了數(shù)據(jù)還必須有專業(yè)的保單處理公司來提供服務(wù)。真要使用醫(yī)保支付價來控費就必須真正轉(zhuǎn)換醫(yī)療的儲蓄型保險的性質(zhì)，真正回歸為保險的本質(zhì)，這將是一個政策博弈的長期過程。