近年來，我國老齡化進程加快，為應對加劇的老年人的生活照料風險，我國從2016年開始正式建立長期照護制度，將長護保險納入社會保險，并在上海、成都等15個城市開展試點。

兩年來，試點運行積累了一些經(jīng)驗，也暴露出一些亟待解決的問題，在7月22日《中國醫(yī)療保險》雜志社舉辦的第11期醫(yī)改北京論壇上，國家醫(yī)療保障局處長樊衛(wèi)東總結(jié)了在工作中遇到的7個關鍵問題，并提出他的思考。

一、怎樣讓制度惠及更多人群？

經(jīng)過兩年多的試點實踐，長護保險制度保障功效初步顯現(xiàn)——根據(jù)人社部數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，長護保險參保人數(shù)超過4400萬，當年受益7.5萬余人，基金支付比例達到70%以上，不僅緩解了當?shù)厥苋后w的照護壓力，還拉動了相關產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

但是與此同時，試點地區(qū)也出現(xiàn)了覆蓋面有限的難題——在15個試點城市中，真正實現(xiàn)全民覆蓋的城市只有兩個，實現(xiàn)城區(qū)覆蓋的有7個，其他地區(qū)還暫時只能覆蓋到職工醫(yī)保的參保人。而社會保障政策最關鍵、最注重的是社會公平，必然要求制度在將來要達到全民覆蓋的目標，尤其是長護制度自出臺以來就受到社會各方的熱切關注，這個“將來”不會太遠，所以試點當前面臨的一個主要任務還是要如何擴大覆蓋面，讓更多人從制度受益。

解決之道可以從這四方面考慮：

一是可及性。長護險現(xiàn)在缺的不是資金，但是有資金是一方面，另一方面有一個最大的短板，就是雖然有錢卻買不到優(yōu)質(zhì)、放心的服務，所以必須在服務延伸的前提下，才能談后續(xù)的保障跟進。怎么做，首要還是夯實基層，從社區(qū)做起，打造在基層能傳遞下去的服務網(wǎng)絡，讓老百姓能接受得到服務。

二是要注重統(tǒng)籌性。要充分調(diào)動公立機構的積極性，發(fā)揮公立機構的帶頭作用和推動作用，結(jié)合頂層規(guī)劃聯(lián)動，履行國家、政府應該承擔的責任，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

三是參與性。鼓勵社會公益組織參與，健全配套政策和運管機制，提高參與性。

四是主動性，就是還要有市場。沒有市場參與的制度永遠沒有活力，要把社會資本引入到長護保險里，科學合理運用價格杠桿和利益機制，培育市場，激發(fā)主動性。

二、錢從哪來？

還是要進一步夯實多元的籌資機制。

現(xiàn)在各地的長護保險基本上建立了多元化的籌資機制，資金來源主要由個人、社會、單位、財政、醫(yī)保五方面組成，當然還有一些社會的捐贈作為有益的補充。但是多元籌資架子搭起來了，實際效果怎樣？其實不是很理想，畢竟現(xiàn)在大部分資金來源還是靠醫(yī)?；?，這對一項單獨制度的建設來說是不利的。從長遠來看，沒有自己的籌資渠道，一項制度運行起來風險會很大。

那么下一步如何夯實多元籌資機制，還要從四個方面下功夫：

一是要穩(wěn)定現(xiàn)有的籌資來源，現(xiàn)有的幾個籌資渠道不能丟失。

二是要有動態(tài)的調(diào)整機制。根據(jù)2017年的數(shù)據(jù)，長護保險籌集了27億元，但是目前只支出不到5億元，基金的沉淀量占到80%以上。長護保險基金與醫(yī)?；鹨粯?，不是沉淀得越多越好，而是應該用起來通過對參保人的保障來發(fā)揮它的社會效益；如果支出不到位，反而會成為社會經(jīng)濟發(fā)展的負擔，這個平衡必須掌握好。所以要有動態(tài)的調(diào)整機制，試點起步階段要根據(jù)待遇水平來設置籌資水平，如果待遇提高了可以適當調(diào)高籌資，如果待遇暫時相對不是很高，是否必要維持現(xiàn)有的籌資水平，其實是可以商榷的事情。

三是要均衡繳稅責任。長護保險現(xiàn)在的籌資中有將近5成由醫(yī)保基金承擔，單位承擔的大概27%左右，財政承擔較少的一部分，個人繳費大約13%。從這點看，目前繳費的責任跟保險的權責對應原則是不相匹配的。這有點像現(xiàn)在醫(yī)保的狀況——保障的責任好像逐步成為了政府單一一方的責任，其他方面應負擔的責任并沒有很好體現(xiàn)。在長護制度的建設中，一定要避免走上醫(yī)保目前的“老路”，要強調(diào)互助共濟和風險共擔，明確各方權責。

四是要統(tǒng)籌財力供給。此前我們國家從頂層設計方面對老齡化社會的到來就已經(jīng)予以重視，并配套了相關資金。但是因為缺乏統(tǒng)籌的制度安排，所以政策、資金在民政、衛(wèi)計和殘聯(lián)等多個領域部門分散開來，沒有形成合力，各自為政的時候比較多。接下來如何形成合力，讓各部門的力氣往一處使，是下一步需要加強研究、有待完善頂層設計的。

三、制度標準怎么搞？

標準體系建設是制度穩(wěn)健性與制度內(nèi)涵建設都必不可少的環(huán)節(jié)，包括制度的標準框架、政策的制定權限，部門之間的銜接，整個標準體系建設等等，接下來還要從六個方面加大努力：

一是要本土化。制度標準建設之初會借鑒國外標準，之后需要有本土化過程，要把適應于本地的經(jīng)驗融合到里面，這樣才能更好為我所用。

二是還是要實用為先?，F(xiàn)在各個研究機構、學界、高校都很關注長護險，研究的熱點也很多，但研究出來的東西歸根結(jié)底是要給具體操作人員、實踐部門來用的?，F(xiàn)在有些研究成果有些太學術化，難以使用，在地市方面想要把這些智庫的學術研究成果轉(zhuǎn)化為實用的行政工具還比較困難，希望龐大的智囊團可以在研究的時候切中實用性，讓研究成果更可操作。

三是公共政策簡單為好，要讓老百姓看得懂，讓實際操作的人看得懂。政策落到地的時候，工具越越簡單越好，標準越清晰越明了越好，而一些更深奧的東西可以放在后臺去做，沒必要寫在政策里。

四是標準還要有趨同性和因地制宜。制定出的標準既要符合試點地區(qū)的需要，可以在試點本地使用，同時也可以作為有益經(jīng)驗推廣到全國，其他地區(qū)也可以使用。所以在下一步深入推進實踐的過程中，要在因地制宜的基礎上，能夠提煉出一些共性的東西，慢慢地標準向上集中，形成趨同性。

五是與其他領域的協(xié)同、銜接?，F(xiàn)今各個部門都在制定各自的標準與規(guī)范，長護險的管理部門當然也要積極參與其中，在制定自己的標準是也敞開大門，歡迎其他部門的參與。各部門要有大胸懷和格局，相互溝通，各領域才能協(xié)同、銜接，這對今后各部門的積極合作是有意義的。

六是出臺的標準要客觀可度量。要有參照體系，形成具體的參數(shù)、標準，能跟經(jīng)濟社會發(fā)展的一些具體指標聯(lián)系起來，客觀可度量，避免因為非量化的概念性規(guī)定帶來的理解差異，造成各地標準與發(fā)展參差不齊的局面。

四、護理服務如何跟上？

長護制度的建設，光有錢是不行的，護理服務也要跟上，才有購買服務的余地，所以要多策略引導護理服務體系建設，資金保障體系和護理服務提供體系要齊頭并進，同步發(fā)展?，F(xiàn)階段要發(fā)揮保險制度的資源平臺和購買服務的價格杠桿作用，來翹動來推動護理服務體系建設，讓兩個體系能夠形成一個共同融合、互相發(fā)展、互相支持的局面。

總的來說，

一是要著重利用好差異化的支付政策盤活現(xiàn)有資源，解決總量有限、分布不均的不平衡現(xiàn)狀；

二是在具體規(guī)范過程中，先扶持后規(guī)范，或者邊扶持邊規(guī)范，漸進式推進服務質(zhì)量和行為規(guī)范，引導長護保險體系建設；

三是鼓勵社會資本參與服務提供，要把有力量的、有志于做相關行業(yè)的社會力量引入到市場中來，豐富供方市場，推動市場良性循環(huán)；

四是引入商保，鼓勵商保解決地區(qū)差異和需求差異，減輕政府財政負擔。

五、思維方式如何轉(zhuǎn)變？

要持續(xù)推進管理理念和機制創(chuàng)新。長護險作為將來要獨立的領域，肯定不可能延續(xù)醫(yī)療保險的思維慣性，必須有所突破。但是同樣也要看到，在新的時代、新的社會的大環(huán)境下，要跳出原來的經(jīng)辦模式，都要有一個新的格局，一個大的視野。要堅持長護險的定位，成為利益平衡者而不是利益相關方；著眼于政府治理理念、能力、手段等轉(zhuǎn)變的目標；發(fā)揮商保等社會資源的作用；培養(yǎng)社會公益組織、第三方機構等；通過委托、購買服務等方式。與原有的社會保險經(jīng)辦理念相比，這些都是需要轉(zhuǎn)變的思維方式。

六、如何真正“雪中送炭”？

不管是醫(yī)療保險，還是長護保險，需要做的是“雪中送炭”，要給真正需要的人以幫助和救濟，而不是“錦上添花”，不需要的人也能使用基金為自己謀求福利、不需要的保障也提供?，F(xiàn)今有些地區(qū)在醫(yī)保、長護保險的建設與發(fā)展中出現(xiàn)了“扶貧”泛福利化的傾向，所有費用全包，沒有封頂、沒有自付，這實際上是在破壞制度的可持續(xù)發(fā)展，也是對其它利益群體的不公平。所以保障上要平衡好實現(xiàn)全面小康和多種利益訴求的關系：

一是要解決定位和銜接的問題，明確能解決什么問題，不能解決什么問題，不能大包大攬。；

二是合理確定保障邊界的問題，既要重點解決一個階段內(nèi)保障不足問題，也要從制度機制上防止長遠福利擴張問題。用之有度和失之過度。；

三是要優(yōu)化資源配制，尤其是成本控制。“控費”控制的是不合理的費用，而在購買服務時，經(jīng)辦管理方因為有集團購買的優(yōu)勢，可以壓低購買成本，因此長護資金最要著眼于購買時的成本控制，獲取成本優(yōu)勢，提升保障績效。

四是建立多層次保障體系，化解社會矛盾。始終要堅持“一跟支柱，兩頭輔助”的思想把社會保險做好、做足，同時也要發(fā)揮救助和多層次補充保險，建立綜合保障。

七、還要明確哪些問題？

第一，長護保險的建設不是政府單一責任。要堅持互助共濟的社會機制和費用風險防范的制度屬性。

第二，長護保險不是健康人的養(yǎng)老。一定要明確護理服務的對象是誰，也就是支付的對象是誰。長護保險負擔的不是床位費，也不是伙食費，而是照護的服務費用?，F(xiàn)在在一些地方試點過程中已經(jīng)出現(xiàn)一種不好的苗頭，只要老人住進養(yǎng)老院，他所享受的所有服務費全部納入到長護險的支付范圍，這顯然是不對的。長護險面向的是失能或失智導致的生活不能自理的群體，這是它的先天準入“門檻”，只有這些人才能夠享受長護保險的待遇，這個原則一定要堅持住。因此必須有科學的評估，必須保證享受待遇的人要達到失能的程度，必須符合待遇支付的方式與規(guī)范，然后才能享受待遇。

第三，護理服務不是單純的家政服務。在購買的服務過程中要注意，購買的服務要有一定的技術含量，不是打掃衛(wèi)生、洗衣做飯，不能把我們的護理服務做成一個大的家政公司。

第四，長護不是自選超市。失能人員可能是被護理的對象，但不是被需求的對象。長護經(jīng)辦機構在服務供給的過程中，還要有專業(yè)化的建議，而不是簡單地被動選擇幾個服務供應商提供的服務包，對護理對象本人來說很可能不見得是需要的服務。這會是資源的浪費，并沒有達到保障的質(zhì)量與保障的績效。將來評估的時候，這也將是重中之重。

以上四方面，是我們需要明確的地方，更是堅定我們制度建設的一個基本遵守和職守。