二級及以下醫(yī)療機構設置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”，這條被稱為史上最開放的醫(yī)改政策終于靴子落地。但現實是醫(yī)療機構的審批并沒有完全放棄，只是做了部分程度優(yōu)化。社會辦醫(yī)的門檻和不確定性依然存在。

一個多月前網上風傳，衛(wèi)健委正在研究出臺“二級及二級以下的醫(yī)療機構設置不再需要審批”，被稱為史上最開放的醫(yī)改政策?，F在靴子落地，醫(yī)療機構的審批并沒有完全放棄，只是做了部分程度優(yōu)化。

二級及以下醫(yī)療機構設置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”。除三級醫(yī)院、三級婦幼保健院、急救中心、急救站、臨床檢驗中心、中外合資合作醫(yī)療機構、港澳臺獨資醫(yī)療機構外，舉辦其他醫(yī)療機構的，衛(wèi)生健康行政部門不再核發(fā)《設置醫(yī)療機構批準書》，僅在執(zhí)業(yè)登記時發(fā)放《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

這條要求，沒有辦過醫(yī)療機構的可能不太明白到底實際意義是什么。醫(yī)療機構申辦的主要流程如下圖，一般要花6個月到2年。省去了《設置醫(yī)療機構批準書》環(huán)節(jié)，看起來節(jié)省了一大塊操作流程，似乎更利于開辦醫(yī)療機構了。

但實際上未必。

原來申辦醫(yī)療機構的核心問題是場地，人流聚集的地方利于發(fā)展醫(yī)療服務，但是不好找符合審批條件的場地；人煙稀少的地方場地倒是多，但是不利于后續(xù)經營。選擇到一個符合條件的利于經營的場地，是非常不容易的事情。找到場地了，但是醫(yī)療機構不一定辦的下來，那場地要不要租呢？如果不租，業(yè)主可能把場地挪作他用；如果要租，這前期籌備6個月到2年的租金，自己就得硬扛著。

傳統(tǒng)做法，申辦人是跟業(yè)主簽訂一個意向性的租賃協(xié)議，付一定費用后盡快啟動申請流程。準備好相關資料，盡快啟動設置審批環(huán)節(jié)，設置審批的意思類似于預審，讓衛(wèi)健委、環(huán)評、消防、工商和行政審批部門等來場地看看，在這個地方開醫(yī)療機構是否可以，如果場地沒有大問題，資料齊全，盡快拿到《醫(yī)療機構設置審批書》。

然后申辦人再抓緊去裝修、買設備、招聘人員、過環(huán)評、過消防等等，都沒問題了，衛(wèi)健委組織專家評審團再來驗收，符合各項規(guī)定了，再發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，就可以正式營業(yè)了。

這個過程中的租金成本、裝修成本、人員成本、環(huán)評成本和消防成本等都是沉沒成本，如果主管部門認為不合格，不讓開業(yè)，這些成本就全打水漂。社會辦醫(yī)為什么困難，就是這些門檻和不確定性太高。

現在取消《醫(yī)療機構設置審批書》，如何解決醫(yī)療機構申辦不確定性的問題，目前沒有看到配套措施。如果沒有預審批環(huán)節(jié)，等申辦人把場地租好、人員招好、裝修弄好、設備裝好，才發(fā)現不符合申辦條件，那才是坑人不淺，還不如老流程。

如果不能完全放開審批，又希望優(yōu)化流程，鼓勵社會辦醫(yī)熱情，那么應該：

1.明確醫(yī)療機構申辦負面清單制度。需要聯(lián)合衛(wèi)健委、環(huán)評、消防、工商等相關部門，將醫(yī)療機構申辦不能有的“硬傷”明確化，例如醫(yī)療機構配置大型放射性醫(yī)療設備，必須距離居民區(qū)和學校50米以上。負面清單明確后，所有申辦醫(yī)療機構的人都對照該清單進行籌備，避免走不必要的彎路。如果觸犯負面清單，申請不予通過是應該的；如果沒有不符合負面清單的內容，衛(wèi)健委就不能不予審批。

2.改進醫(yī)療機構具體條件。很多醫(yī)療機構的要求和標準還處于計劃經濟時代的思想，應該調整。

3.申辦人按照要求做好開業(yè)準備后，衛(wèi)健委組織評審員按照要求進行評審，如果有負面清單的內容，直接駁回；如果有未達到要求的事項，要求申辦人整改；如果各方面合格，允許醫(yī)療機構試營業(yè)一個月。

4.在試營業(yè)期間，監(jiān)督醫(yī)療機構服務情況，主要是醫(yī)療質量和安全，以及患者體驗和反饋。如果試營業(yè)期間表現通過，準予正式營業(yè)。出現問題，則應停業(yè)整頓。

5.將審批標準透明化、可預期化，將醫(yī)療質量和患者安全的監(jiān)管放在首位，才能改變“重審批、輕監(jiān)管、弱服務”問題。

通過《關于進一步改革完善醫(yī)療機構、醫(yī)師審批工作的通知》，看得出國家還是極力希望鼓勵社會辦醫(yī)的。

但政策是否得以落實，還有很大的不確定性，比如“公立醫(yī)院部分服務可委托給第三方醫(yī)療機構”，公立醫(yī)院已經取消藥物加成、實行藥品兩票制，控制藥占比和耗材占比，未來耗材也要兩票制，在這種背景下，公立醫(yī)院的騰挪空間越來越小。國家對公立醫(yī)院的投入并沒有跟上，那么公立醫(yī)院為什么愿意把掙錢的影像、檢驗等服務轉給第三方機構呢？公共政策需要接地氣，希望不要變成“政令不出衛(wèi)健委”。

本次政策能不能達到理想效果？讓我們拭目以待。

6月19日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政管理局發(fā)布《關于進一步改革完善醫(yī)療機構、醫(yī)師審批工作的通知》，為醫(yī)療機構與醫(yī)護人員審批注冊流程“松綁”。明確提出，二級及以下醫(yī)療機構設置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”。社會辦醫(yī)再獲支持！中國醫(yī)療保險整理了文件出臺的政策背景：

社會辦醫(yī)政策的“玻璃門”

2014年以來，響應市場需求和醫(yī)生要變“社會人”呼聲，多省、市衛(wèi)生行政部門陸續(xù)推出的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)新政，讓優(yōu)質醫(yī)療資源從公立醫(yī)院流向社會資本辦醫(yī)，繞過公立醫(yī)院的人事編制桎梏和院長“一言堂”，為醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)“鋪路”。

在改革中，每一項新政的出臺，都充滿爭論和博弈。而政策的落實，是更大的挑戰(zhàn)。隨著社會辦醫(yī)新政的不斷出臺，稱這些政策是“玻璃門”、“彈簧門”的抱怨，也如影隨形。

多年來，公立醫(yī)院憑借行政力量，對優(yōu)質醫(yī)療資源的絕對壟斷，對患者，對醫(yī)護人員，都形成巨大的虹吸作用。多數醫(yī)生認為，地方新政能否落實，還有待觀察。“很多醫(yī)生雖然對公立醫(yī)院一肚子怨氣，但也舍不得離開，穩(wěn)定的編制，養(yǎng)老保障，讓很多醫(yī)生對公立醫(yī)院仍有很強的依賴性。”上海神經外科醫(yī)生宋冬雷坦言，即使愿意走出來的醫(yī)生，都希望到比現有情況更好的機構去，不能否認，目前絕大多數民營醫(yī)院，無法做到比公立醫(yī)院更好。“這也是不少醫(yī)生在體制外轉了一圈，又回到體制內的原因。”

在微博上擁有幾百萬粉絲的“急診科女超人於鶯”，從協(xié)和醫(yī)院辭職后曾致力於開辦一家扎根於社區(qū)的全科診所。但除了HOLD不住一間200平米的診所一年六七十萬元的房租，於鶯還通過媒體申訴，“實際審批中，衛(wèi)生主管部門更愿意批規(guī)模較大的醫(yī)療機構。”“鼓勵醫(yī)生開私人診所，疏解優(yōu)質醫(yī)療資源”的新政，一度被輿論解讀為“紙上談兵”。

與於鶯相比，更多民資醫(yī)院，在開辦前后，遇到的主要困難，還不是資金和規(guī)模問題，而是繁雜的審批程序，部門之間對政策掌握不一致，醫(yī)保申請難，缺乏職稱晉升通道難以招攬優(yōu)秀醫(yī)護人員等等問題，不一而足。

目前我國醫(yī)療服務體系仍以公立為主，必須從體制機制上著力，推進“放管服”改革，拆除隱形門檻，打破“玻璃門”，讓社會辦醫(yī)走出困境，為居民提供更充分、更優(yōu)質的醫(yī)療健康服務。

國家持續(xù)推進“放管服”改革

黨的十八大以來，黨中央、國務院把“簡政放權”作為全面深化改革的“先手棋”和“當頭炮”，持續(xù)推進“放管服”改革。在今年兩會上，李克強總理對深化“放管服”改革提出了“六個一”（企業(yè)開辦時間再減一半；項目審批時間再砍一半；政務服務一網辦通；企業(yè)和群眾辦事力爭至只進一扇門；最多跑一次；凡是沒有法律法規(guī)依據的證明一律取消）的總要求。

去年5月下發(fā)的《國務院辦公廳關于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務的意見》中，針對當前“放寬準入不徹底，扶助政策不完善，監(jiān)管機制不健全”等問題提出了一系列要求。原國家衛(wèi)計委衛(wèi)發(fā)展研究中心研究員趙琨當時解讀說，簡化優(yōu)化審批服務并不是降低社會辦醫(yī)標準和門檻，而是要通過簡化審批流程，提高審批效率，來營造公平競爭環(huán)境，支持和促進社會辦醫(yī)發(fā)展。

十九大報告提出的“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”，回應了人們的迫切需求。但是，僅靠政府一己之力舉辦公立醫(yī)療機構，顯然難以提供多樣化多層次的服務。引入社會力量舉辦各類健康服務機構，補齊、補足健康服務業(yè)短板，升級供給結構，是解決這一矛盾的主要途徑。

2018年5月15日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關于深入推進審批服務便民化的指導意見》，要求各地各部門加大轉變政府職能和簡政放權力度，推動審批服務理念、制度、作風全方位深層次變革，著力打造“寬進、快辦、嚴管、便民、公開”的審批服務模式。