醫(yī)保管理需要升級這個共識在學(xué)界也已經(jīng)討論了一兩年了。加之最近國家醫(yī)保局的正式掛牌，產(chǎn)業(yè)界人士對此也更加關(guān)注。

成立不久的國家醫(yī)療保障局的主要職責(zé)業(yè)界都比較明晰了，因此業(yè)界都說這是一個“超級的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)”。集權(quán)自然有其好處，效率高，但也會有挑戰(zhàn)。它到底要解決什么主要挑戰(zhàn)呢？我想，國家醫(yī)保的結(jié)構(gòu)性問題如何改善，是其中的重點(diǎn)之一。

梳理結(jié)構(gòu)性問題

目前的醫(yī)保有哪些結(jié)構(gòu)問題？

比方說醫(yī)療當(dāng)中的人力和產(chǎn)品，勞力支付過低；藥品結(jié)構(gòu)也還不夠合理。還有服務(wù)地點(diǎn)的結(jié)構(gòu)，重三級、輕基層；重住院、輕門診；重公立、輕民營，這依然是結(jié)構(gòu)性問題。

還有整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈，包括醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老、健康管理、預(yù)防，重醫(yī)療而輕其它。所有與醫(yī)保相關(guān)的結(jié)構(gòu)性問題，醫(yī)保的指揮棒如何去解決它們？并不是說醫(yī)保能解決一切問題，但醫(yī)保在調(diào)結(jié)構(gòu)這個問題上應(yīng)有它的用武之地。

哪些工具醫(yī)?？梢阅脕碛?？

比如醫(yī)保支付的對象，比如給勞動力付多少、給產(chǎn)品付多少，包括醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的范圍、服務(wù)的地點(diǎn)、機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，醫(yī)保都可以在其中起到指揮棒的作用。

比如支付報銷的水平、絕對的水平，醫(yī)保可以絕對報銷多少、分?jǐn)偟谋壤?、封頂線在哪、年增長率等，都是醫(yī)保手里可以運(yùn)用的工具。還有醫(yī)保支付方式，可以打成什么樣程度的“包”，住院是按天付還是按病種付費(fèi)？用人頭付費(fèi)還是按總額付費(fèi)？總額的單位定在什么地方？總額是指機(jī)構(gòu)的總額還是地區(qū)的總額？這其中，有很多可以調(diào)節(jié)的余地。

還有一個重要的手段工具就是信息

醫(yī)保信息如能公開透明（包括數(shù)量的信息和質(zhì)量的信息），不光是醫(yī)保的信息，還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息，同樣的病種在某家醫(yī)院怎么付費(fèi)？醫(yī)療質(zhì)量到底如何？

筆者在美國生活多年，大家都很注重看到全民醫(yī)保的改革，還有一條戰(zhàn)線的醫(yī)改就是講信息的，政府如何搜集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量信息和其成本費(fèi)用信息，并把這些信息公開，所有信息，就是醫(yī)保的指揮棒。性價比不同的藥報銷比例不同，性價比不同的醫(yī)院，報銷比例也可以不同；甚至是面對性價比不同的醫(yī)生，給患者報銷的比例也不同。這樣的話，就可以充分發(fā)揮醫(yī)保的指揮棒作用。

去年我們走訪了青島，比較震驚就是他們很早就采取“農(nóng)村包圍城市”的做法，與三級醫(yī)院正面較勁是不明智的，但可以從基層醫(yī)療入手。當(dāng)?shù)貙鶎俞t(yī)療醫(yī)保放寬了對社會辦醫(yī)的準(zhǔn)入。到目前為止，青島的基層醫(yī)療社會辦醫(yī)比重占了超過90%，這個比例在全國可能絕無僅有。我們親自去看了當(dāng)?shù)氐幕鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，確實(shí)看到年輕人也去社區(qū)醫(yī)療看病，不是通常老人去開藥那樣的做法，分級診療利用了醫(yī)保的杠桿撬動，青島走在比較前列。

醫(yī)保改革強(qiáng)調(diào)價值

實(shí)事求是地說，對于醫(yī)保管理，公說公有理，婆說婆有理，就像盲人摸象，但是如果把每一部分拼起來，就能夠看到一個完整的大象。如果醫(yī)保與醫(yī)療提供方和產(chǎn)業(yè)界之間缺乏溝通，我們看到的就不是全面的圖像。

如果說要給未來的醫(yī)保管理提一些改革建議的話，我想說的是，國家醫(yī)保經(jīng)費(fèi)現(xiàn)在并沒有單獨(dú)的經(jīng)費(fèi)，目前是國家財政撥款。世界各國的通用做法是從收上來的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)當(dāng)中提取一定的比例，用于支付醫(yī)保管理。不然，就會出現(xiàn)管理醫(yī)保的人沒有經(jīng)費(fèi)的情況，造成了他們的各種資源有限，卻要管全國醫(yī)保一大盤棋，平心而論，肯定沒有這么高的專業(yè)能力，也沒有足夠人力把這個事做好。所以，我們需要做新的制度設(shè)計。

在美國，用于管理的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)提取的比例大概是在3%~5%，商業(yè)醫(yī)保的比例更高，在15%左右，用于醫(yī)保管理。這就是為什么社會醫(yī)保管理的效率相對比較高的原因，因?yàn)樗欠菭I利的，不用打廣告。

將來，醫(yī)保的管理機(jī)構(gòu)應(yīng)更有自主權(quán)，也建議醫(yī)保拿出一定的經(jīng)費(fèi)來做研究，因?yàn)檫@樣的研究是只用了不多的錢帶來科學(xué)的改進(jìn)建議和措施，可以節(jié)省很多其他費(fèi)用，這個性價比是高的。

同時建議醫(yī)保將來建立一個專家咨詢委員會，代表多方利益，大家協(xié)商談判，這個機(jī)制非常重要，不能只由其中一方說了算。

最后，建議做好信息公開。如果信息在保護(hù)個人隱私的前提下分級別，根據(jù)不同的需要開放給不同方。

在美國，我曾有相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，他們管理政府醫(yī)保數(shù)據(jù)是有一套制度的，任何人都有權(quán)利來申請。因?yàn)樾畔⑹巧鐣灿械呢敭a(chǎn)，不是任何一個政府部門私人可以擁有的。根據(jù)需要分級別。比如研究者研究的課題需要什么數(shù)據(jù)，就可以開放給他到什么程度。私人信息則保密，但可以開放到一定的級別。中國的醫(yī)保信息（包括醫(yī)療的信息），如果將來信息公開，對于整個醫(yī)保發(fā)展的監(jiān)管非常重要。

在醫(yī)保改革的總方向上，應(yīng)從強(qiáng)調(diào)總量控制到強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)調(diào)整，不是說不要總量控制，總量控制是需要的，但更重要的是結(jié)構(gòu)調(diào)整。從比較被動的調(diào)整向更主動的調(diào)整轉(zhuǎn)移，是從強(qiáng)調(diào)數(shù)量上升到強(qiáng)調(diào)價值。

價值就是性價比，不光是數(shù)量。從青島的醫(yī)保改革實(shí)踐，我們已經(jīng)看到了他們發(fā)揮了比較多的積極作用。不光管好錢，還管好用好了醫(yī)保的品牌，并利用醫(yī)保的影響，做一些惠及大眾的事。