作為國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中唯一一個(gè)尚未揭牌的部委，醫(yī)保局的人事任免、機(jī)構(gòu)職責(zé)牽動(dòng)諸多人的神經(jīng)。然而將權(quán)力集中到一個(gè)部門(mén)，藥價(jià)真的會(huì)下降、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)真的會(huì)變得容易嗎？
上周，央視新聞聯(lián)播播報(bào)了當(dāng)前國(guó)務(wù)院各機(jī)構(gòu)改革進(jìn)展。其中提到，兩個(gè)月來(lái)，機(jī)構(gòu)改革正有條不紊向前推進(jìn)。截至目前，32個(gè)新建和重新組建的部門(mén)已經(jīng)有31個(gè)綜合部門(mén)實(shí)行集中辦公，25個(gè)需要新掛牌子的部門(mén)已經(jīng)有24個(gè)掛牌。
這唯一的一個(gè)“難產(chǎn)”部委，就是國(guó)家醫(yī)療保障局。雖然有消息稱國(guó)家醫(yī)療保障局選址已定，將實(shí)現(xiàn)集中辦公。但是無(wú)論是部委領(lǐng)導(dǎo)人選還是掛牌時(shí)間，都尚無(wú)定論。
好在按照機(jī)構(gòu)改革方案的時(shí)間表，醫(yī)保局已進(jìn)入成立倒計(jì)時(shí)。成立醫(yī)療保障局的目的之一是“統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、
醫(yī)藥‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’改革”。隨著集支付、定價(jià)和采購(gòu)權(quán)力與一身的新機(jī)構(gòu)誕生，人們對(duì)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、價(jià)格和薪酬等改革也充滿了期許。
然而將權(quán)力集中到一個(gè)部門(mén)，藥價(jià)真的會(huì)下降、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)真的會(huì)變得容易嗎？醫(yī)保局遲遲不能亮相也說(shuō)明這一任務(wù)的艱巨性。
藥價(jià)會(huì)大幅下降嗎？
在談及將
藥品采購(gòu)由衛(wèi)生部門(mén)轉(zhuǎn)移醫(yī)保部門(mén)的原因時(shí)，福建方面曾先后給出兩種解釋?zhuān)缙诘慕忉屖牵?ldquo;醫(yī)院只管‘點(diǎn)菜’，不管‘買(mǎi)單’，徹底切斷了醫(yī)院與藥品(耗材)供應(yīng)商之間的資金往來(lái)”，說(shuō)的是由醫(yī)保結(jié)算貨款的好處，表達(dá)的是“點(diǎn)菜”職能與“買(mǎi)單”職能應(yīng)當(dāng)分開(kāi)的意思。最近的解釋則是：“衛(wèi)計(jì)部門(mén)只‘點(diǎn)菜’不‘買(mǎi)單’，醫(yī)保部門(mén)要‘買(mǎi)單’卻不能‘點(diǎn)菜’，造成藥品招標(biāo)單位、醫(yī)保部門(mén)在藥采領(lǐng)域的職能不清，責(zé)任不明”，講的是成立醫(yī)保局的好處，表達(dá)的是“點(diǎn)菜”職能與“買(mǎi)單”職能應(yīng)當(dāng)合并的意思。
其實(shí)對(duì)于公立醫(yī)院藥品釆購(gòu)，由誰(shuí)“點(diǎn)菜”、由誰(shuí)“買(mǎi)單”之爭(zhēng)由來(lái)已久，業(yè)界普遍接受的原則是“藥品采購(gòu)只有‘誰(shuí)點(diǎn)菜誰(shuí)買(mǎi)單’，才能加強(qiáng)對(duì)藥品價(jià)格的控制”。這個(gè)說(shuō)法的理論基礎(chǔ)是米爾頓·弗里德曼的花錢(qián)矩陣?yán)碚?，按照米爾頓·弗里德曼的說(shuō)法，花自己的錢(qián)、辦自己的事，既在乎價(jià)格、又在乎價(jià)值；相反花別人的錢(qián)、辦別人的事，既不在乎價(jià)格、又不在乎價(jià)值。
承認(rèn)買(mǎi)單人更在乎價(jià)格也是一種進(jìn)步，實(shí)際是這也間接承認(rèn)藥價(jià)依然虛高的原因與負(fù)責(zé)采購(gòu)的部門(mén)不那么在乎價(jià)格有關(guān)，也間接承認(rèn)了政府各部門(mén)的利益是不一致的，是有部門(mén)利益的存在的。
可是，如果考慮部門(mén)利益，降藥價(jià)對(duì)醫(yī)保局有利嗎？
這要從現(xiàn)行公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革談起，根據(jù)有關(guān)文件和講話，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革采取“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”策略，通俗地講就是在控制總量的前提下，降低藥品耗材費(fèi)用、同步提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)務(wù)人員薪酬，也就是在控制總量條件下，做醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的優(yōu)化調(diào)整。
不難發(fā)現(xiàn)，假設(shè)藥品價(jià)格大幅度下降，會(huì)通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格將利益等量地轉(zhuǎn)移至醫(yī)院。藥品集中采購(gòu)?fù)菩?8年，藥價(jià)依然虛高，可見(jiàn)降價(jià)之難，如果醫(yī)保局費(fèi)九牛二虎之力降藥價(jià)，自己卻并不因此少支出，或者說(shuō)并不因降價(jià)而受益，醫(yī)保局還有動(dòng)力降價(jià)嗎？
在過(guò)去18年，一方面量?jī)r(jià)關(guān)系被夸大了，誤認(rèn)為采購(gòu)數(shù)量越大，采購(gòu)價(jià)格越低。另一方面議價(jià)動(dòng)力又被忽視了。過(guò)去，公立醫(yī)院藥品實(shí)施“順價(jià)作價(jià)”政策，現(xiàn)在則普遍實(shí)施“零加成”政策，這些政策均導(dǎo)致公立醫(yī)院不因降價(jià)受益，這因該是藥價(jià)虛高的主要原因之一。事實(shí)上單體民營(yíng)醫(yī)院的藥品采購(gòu)價(jià)格往往比全省所有公立醫(yī)院集中采購(gòu)的價(jià)格低很多，議價(jià)動(dòng)力比量?jī)r(jià)關(guān)系更重要。
遺憾的是，在現(xiàn)行政策背景下由醫(yī)保局采購(gòu)藥品，依然是花別人的錢(qián)、辦別人的事。
?新聞聯(lián)播中披露了醫(yī)保局的辦公選址
如果機(jī)構(gòu)缺少降價(jià)動(dòng)力，未來(lái)具體采購(gòu)經(jīng)辦人會(huì)有降價(jià)動(dòng)力嗎？我想對(duì)具體經(jīng)辦人，衛(wèi)生的醫(yī)保的應(yīng)該是沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別的，本人在一個(gè)醫(yī)藥從業(yè)人員為主的群里，就曾見(jiàn)過(guò)這樣的言論“我們能搞定衛(wèi)生，也能搞定未來(lái)的社保！”
三醫(yī)聯(lián)動(dòng)會(huì)更容易嗎？
要搞清這個(gè)問(wèn)題，首先應(yīng)該搞清楚什么是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)？其目標(biāo)是什么？
根據(jù)新華社《<中共中央關(guān)于深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革的決定>和<深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案>誕生記》報(bào)道，“福建三明，過(guò)去醫(yī)保虧損嚴(yán)重，
醫(yī)患矛盾突出。幾年前圍繞醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療推進(jìn)‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’，獲得了‘藥價(jià)下降、醫(yī)務(wù)人員收入增加、醫(yī)保扭虧為盈’三贏。如今，這一經(jīng)驗(yàn)被方案借鑒”。
不難發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)改革方案所指的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革依然是上文提到的“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”，還是在總量控制的前提下，降低藥品耗材費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、進(jìn)而提高醫(yī)務(wù)人員薪酬。
進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和薪酬長(zhǎng)期受到管制，醫(yī)院和醫(yī)生變相地通過(guò)邊際收益率相對(duì)較低的藥品耗材增加收入。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革實(shí)際上是在不增加醫(yī)保支出、不增加患者負(fù)擔(dān)前提下，用體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值、邊際收益率相對(duì)較高的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，替換價(jià)格虛高、被過(guò)度使用、邊際收益率相對(duì)較低的藥品耗材收費(fèi)。改革的本質(zhì)是在總量控制條件下，優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，適度放松對(duì)價(jià)格和薪酬的管制，或者說(shuō)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的目標(biāo)是完善價(jià)格和薪酬機(jī)制。
應(yīng)該說(shuō)上述改革對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生而言是有利的（可惜醫(yī)院醫(yī)生并不買(mǎi)賬，鮮有叫好的），但是因?yàn)檎呤歉鶕?jù)“不增加醫(yī)保支出、不增加患者負(fù)擔(dān)”設(shè)計(jì)的，上述改革并不會(huì)讓醫(yī)保和患者直接獲益。
那么問(wèn)題來(lái)了，眾所周知，醫(yī)保局集中了基金支付、藥品采購(gòu)和價(jià)格管理三項(xiàng)重要權(quán)力，被稱為史上最強(qiáng)，在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的三個(gè)關(guān)鍵措施中，降藥價(jià)、調(diào)服務(wù)價(jià)、調(diào)整支付政策都需要醫(yī)保局完成，可是掌握“強(qiáng)權(quán)”的部門(mén)，會(huì)對(duì)自己不受益的改革有積極性嗎？“強(qiáng)權(quán)”會(huì)帶來(lái)人們希望的“強(qiáng)勢(shì)”嗎？
如何推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)？
說(shuō)到醫(yī)保局和三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，不得不說(shuō)“三明
醫(yī)改”?？陀^講三明醫(yī)改是有成效的，制度設(shè)計(jì)是有亮點(diǎn)的。但是距2014年6月幾部委在三明開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)推廣三明經(jīng)驗(yàn)至今已將近4年，迄今仍然沒(méi)有一個(gè)地方聲稱復(fù)制了三明模式，事實(shí)上也未見(jiàn)到哪個(gè)地方開(kāi)展了如三明那樣完整的改革。
是什么原因讓三明模式“叫好不叫座”？
說(shuō)起三明模式，大家對(duì)管理體制上的“醫(yī)療保障中心”和補(bǔ)償機(jī)制上的“騰籠換鳥(niǎo)”都比較熟悉，其實(shí)三明模式還有更重要的第三點(diǎn)，即強(qiáng)勢(shì)、專(zhuān)業(yè)政府，一個(gè)了解醫(yī)療醫(yī)藥“行情”的政府、一個(gè)可以對(duì)供應(yīng)商“動(dòng)真格”的政府、一個(gè)可以讓職能部門(mén)忘記部門(mén)利益的政府（“老大難，老大出馬就不難”主要用來(lái)擺平部門(mén)利益）。
可是同時(shí)具備上述條件的政府或政府負(fù)責(zé)人實(shí)在是太少了，這或許就是“叫好不叫座”的原因吧。僅以了解“行情”為例，多數(shù)主管領(lǐng)導(dǎo)來(lái)自醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)之外，又同時(shí)分管多個(gè)行業(yè)，了解醫(yī)藥醫(yī)療“行情”往往就需要2-3年，甚至更長(zhǎng)，屆時(shí)離換屆也不遠(yuǎn)了。
三明將醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)存弊端歸因于“九龍治水”，解決的策略是“將三醫(yī)相關(guān)權(quán)力劃歸一個(gè)部門(mén)”，然而醫(yī)療行業(yè)有其特殊性，許多國(guó)家在政府機(jī)構(gòu)設(shè)置上采取了服務(wù)提供者與服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者分離這樣內(nèi)部市場(chǎng)化的做法。原本兩者不分的英國(guó)也開(kāi)展了相關(guān)分離改革。
我們注意到本次黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革的原則是“堅(jiān)持一類(lèi)事項(xiàng)原則上由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)籌、一件事情原則上由一個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)”，應(yīng)該說(shuō)這一原則與“將三醫(yī)相關(guān)權(quán)力劃歸一個(gè)部門(mén)”有一致的地方，但是即便如此，改革方案最終還是將醫(yī)保局獨(dú)立、將藥監(jiān)局劃歸市場(chǎng)監(jiān)督管理總局，我想這不應(yīng)該僅僅是平衡部門(mén)利益的結(jié)果。
事實(shí)上醫(yī)保局成了后，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)面臨兩種選擇。
一是采用“集權(quán)方式、行政手段”，首先要將醫(yī)改決策和制度設(shè)計(jì)的權(quán)力集中至衛(wèi)健委和醫(yī)保局以上的部門(mén)或領(lǐng)導(dǎo)，弱化部門(mén)利益，形成合力。這要求衛(wèi)健委和醫(yī)保局有一個(gè)專(zhuān)業(yè)、強(qiáng)勢(shì)的共同上級(jí)。其次降藥費(fèi)、漲服務(wù)價(jià)和漲薪酬等改革主要依靠行政手段。四十年改革開(kāi)放經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明管理價(jià)格和薪酬不是政府的強(qiáng)項(xiàng)，選擇這一路徑會(huì)面臨一些挑戰(zhàn)。
二是采用“分權(quán)方式、市場(chǎng)化手段”，首先要堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)提供方與購(gòu)買(mǎi)方分離的制度設(shè)計(jì)，明晰界定兩者的界限（目前將本屬于服務(wù)提供方責(zé)任的藥品采購(gòu)劃歸醫(yī)保局，模糊了兩者的界限），完善兩者契約關(guān)系；其次是強(qiáng)化購(gòu)買(mǎi)方對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的治理作用，主要通過(guò)醫(yī)保支付方式改革引導(dǎo)服務(wù)提供方調(diào)整收支結(jié)構(gòu)、完善薪酬制度；再次主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)和協(xié)商談判建立價(jià)格形成機(jī)制。
目前醫(yī)保支付方式改革越來(lái)越受到重視，在一些醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)行地區(qū)，已經(jīng)看到醫(yī)院實(shí)際采購(gòu)價(jià)格大幅度下降，藥占比接近國(guó)際水平的可喜局面。
當(dāng)然將醫(yī)療服務(wù)提供方與購(gòu)買(mǎi)方分離也有一些弊端，其中之一是容易將經(jīng)費(fèi)引向疾病治療，與“由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變”的目標(biāo)不符，不過(guò)這是可以完善的。
醫(yī)保局成立后，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)乃至整個(gè)醫(yī)療體制改革，又走到量“十字路口”。
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