2016年福建省政府率先成立省醫(yī)保辦，歸攏了原省人社、衛(wèi)生、物價(jià)、民政等部門的醫(yī)保職能，各地市也參照省級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合模式，成立市醫(yī)療保障管理局。目前，福建省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已從167個(gè)整合為11個(gè)。2017年，全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用168.98億元，比2016年減少8.74億元。按往年藥品費(fèi)用增速計(jì)算，年節(jié)約藥品費(fèi)用約30億元。

醫(yī)療保障制度碎片化、職能分散化、職責(zé)不明不清……為改變醫(yī)保管理九龍治水困境，推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，2016年福建省政府率先成立醫(yī)療保障辦公室（以下簡(jiǎn)稱省醫(yī)保辦），歸攏了原省人社、衛(wèi)生、物價(jià)、民政等部門的醫(yī)保職能，各地市也參照省級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合模式，成立市醫(yī)療保障管理局（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保局）。

目前，福建省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已從167個(gè)整合為11個(gè)。機(jī)構(gòu)改革以來(lái)，不同地方、不同參保人享受的醫(yī)保待遇差別如何？藥品價(jià)格虛高問(wèn)題是否得到緩解？

“三保合一”緩解醫(yī)保統(tǒng)籌層次低等問(wèn)題，不出村就能享受政策實(shí)惠

“村衛(wèi)生所開(kāi)通了醫(yī)保，看一次病報(bào)銷完自己也就出個(gè)5到10塊。”永安市西洋鎮(zhèn)葛州村村民老莊一家五口身體都不大好，跑醫(yī)院對(duì)他來(lái)說(shuō)是常事。醫(yī)保沒(méi)整合前，要享受醫(yī)保優(yōu)惠政策，必須跑到市里看病。一來(lái)一回，要花一兩百元。在村里看，卻無(wú)法享受醫(yī)保，一次下來(lái)也得幾十元。現(xiàn)在，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”，統(tǒng)籌層次提高，覆蓋范圍更廣，不出村就能享受醫(yī)保政策實(shí)惠。

“原先醫(yī)保基金都在縣一級(jí)統(tǒng)籌，有時(shí)候甚至出了縣，政策就變化，醫(yī)保待遇相差較大。”省醫(yī)保辦有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，以前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人社部門管，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門管，不同地方、不同參保人員享受的政策不盡相同。統(tǒng)籌層次低、政策多而雜，是整合前的一大弊病。

省醫(yī)保辦組建后，整合醫(yī)保制度成了首要解決的問(wèn)題。一方面，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化，從覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理等6個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)一。另一方面，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保上，推進(jìn)統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理等4個(gè)方面的統(tǒng)一。

“醫(yī)保制度整合，擴(kuò)大了統(tǒng)籌醫(yī)?；鸬谋P子，統(tǒng)籌層次由縣級(jí)統(tǒng)籌提升為設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌。”省級(jí)層面，省醫(yī)保辦將36種國(guó)家談判藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，滿足參保人員臨床就醫(yī)需求。各統(tǒng)籌區(qū)層面，也分別采取了降低城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付線、擴(kuò)大門診特殊病種數(shù)量、增加醫(yī)保報(bào)銷比例、提高醫(yī)保封頂線等辦法，逐步提升參保人員基本醫(yī)療保障待遇水平。如三明市將城鄉(xiāng)居民每年門診就診封頂報(bào)銷從120元提到150元，廈門市出臺(tái)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報(bào)銷500元的政策……

藥品采購(gòu)與醫(yī)保基金納入一個(gè)框架內(nèi)管理，醫(yī)保機(jī)構(gòu)成談判定價(jià)主角

“剛患病的那幾年，退休工資有大半都用來(lái)買藥了。”本想安度晚年的三明市民丁阿姨多年前被確診為高血壓、糖尿病、心血管疾病，需常年服藥治療。每月往返醫(yī)院開(kāi)藥很多次，愛(ài)人也是慢性病患者。后來(lái)，陽(yáng)光采購(gòu)、零差價(jià)等改革政策出臺(tái)，藥價(jià)大幅下降，“每月兩人拿藥只要3次，一次一人節(jié)省60多元，一年就省下幾千元。”

“在傳統(tǒng)藥品采購(gòu)模式下，藥價(jià)越招越高，容易滋生不正當(dāng)醫(yī)療行為，導(dǎo)致醫(yī)生收取回扣、過(guò)度醫(yī)療等亂象。”省醫(yī)保辦有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)，但只“點(diǎn)菜”而不“買單”，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)“買單”而又不“點(diǎn)菜”，藥品購(gòu)銷后醫(yī)保報(bào)銷跟不上，醫(yī)?；鹨裁媾R很大壓力。

省醫(yī)保辦組建后，藥品采購(gòu)與醫(yī)?；鸺{入一個(gè)框架內(nèi)管理，醫(yī)保機(jī)構(gòu)這個(gè)“基金當(dāng)家人”走到前臺(tái)，成為談判定價(jià)主角。以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)改革在全省展開(kāi)，引入多家企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，針對(duì)藥品設(shè)置最高限定價(jià)格。同時(shí)，改變醫(yī)保跟進(jìn)報(bào)銷的被動(dòng)形式，采取醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)方式，超出醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)部分由個(gè)人承擔(dān)。

“改革過(guò)程中，不可避免會(huì)碰到一些政策執(zhí)行問(wèn)題。”三明市將樂(lè)縣總醫(yī)院院長(zhǎng)廖冬平說(shuō)，比如考慮醫(yī)?；鹗欠窬o張，一些特殊病種的醫(yī)保配套政策跟進(jìn)就相對(duì)較慢。目前，醫(yī)院和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局形成了比較靈活通暢的溝通機(jī)制。“醫(yī)院在政策落實(shí)中發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題會(huì)及時(shí)反饋，醫(yī)保局也會(huì)對(duì)癥下藥調(diào)整政策。”

2017年，全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用168.98億元，比2016年減少8.74億元。按往年藥品費(fèi)用增速計(jì)算，年節(jié)約藥品費(fèi)用約30億元。為保障藥品及時(shí)供應(yīng)，福建還建立了“黑名單”制度，向社會(huì)公布不誠(chéng)信不履約的供藥配送企業(yè)。目前，已公布兩批次名單，涉及14家企業(yè)。

機(jī)構(gòu)運(yùn)作模式支撐醫(yī)保強(qiáng)大職能還有一定困難，存在缺人手等情況

“醫(yī)療救助是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)之上建立的。原先，民政部門進(jìn)行醫(yī)療救助，必須先搜集醫(yī)保部門基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況。”省醫(yī)保辦有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，如今基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助都由醫(yī)保部門一個(gè)單位直接執(zhí)行，解決了制度、政策及執(zhí)行的銜接問(wèn)題，更利于保障困難群眾利益。

尤溪縣福廷坑村的老林前年被診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，一年的治療費(fèi)用加起來(lái)足足有50多萬(wàn)元。針對(duì)部分特殊病患者，省醫(yī)保辦出臺(tái)補(bǔ)助政策，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金適當(dāng)補(bǔ)助。老林先后享受了醫(yī)保支付、大病補(bǔ)充補(bǔ)償、醫(yī)療救助，還有第三次精準(zhǔn)補(bǔ)助，共計(jì)41萬(wàn)余元，自己最后負(fù)擔(dān)10萬(wàn)元左右的個(gè)人費(fèi)用。

去年，福建實(shí)施精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)制度。從2017年7月起至2020年底，每年籌集2.4億元，對(duì)63.58萬(wàn)建檔立卡農(nóng)村貧困人口在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行精準(zhǔn)救助。2017年共補(bǔ)助4.1萬(wàn)人，建檔立卡貧困人口患者的醫(yī)療費(fèi)用平均個(gè)人自付比例從31.34%降至21.41%，特別是針對(duì)13種重特大疾病的疊加補(bǔ)助，個(gè)人自付比例更從17.54%降到2.46%。

此外，記者在采訪中了解到，目前，一些醫(yī)保機(jī)構(gòu)存在編制少、人手缺、科室不健全情況，一些地方的醫(yī)保局負(fù)責(zé)人配備需加強(qiáng)，機(jī)構(gòu)運(yùn)作模式支撐醫(yī)保強(qiáng)大職能還存在一定困難，機(jī)構(gòu)設(shè)置有待進(jìn)一步健全。機(jī)構(gòu)改革探索過(guò)程中，藥品采購(gòu)、價(jià)格調(diào)整、基金待遇等政策及相關(guān)操作規(guī)范須及時(shí)調(diào)整、完善，存在無(wú)規(guī)可依、無(wú)章可循等現(xiàn)象。

福建醫(yī)保辦將按照國(guó)家和省級(jí)機(jī)構(gòu)改革部署，做好醫(yī)療保障局組建籌備工作，完善組織架構(gòu)。尤其是加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，配齊省市縣醫(yī)保管理經(jīng)辦隊(duì)伍，開(kāi)展藥械采購(gòu)、基金管理、貨款結(jié)算等培訓(xùn)。