4月10日 ，國家衛(wèi)健委印發(fā)了《疑難病癥診治能力提升工程項目儲備庫的通知》（下稱《通知》）。《通知》將113所醫(yī)院納入工程項目儲備庫，要求各地積極引導(dǎo)項目醫(yī)院，向主要收治疑難重癥患者和醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技術(shù)攻關(guān)轉(zhuǎn)型，通過牽頭組建跨區(qū)域的?？坡?lián)盟等多種形式醫(yī)聯(lián)體，不斷縮小區(qū)域間醫(yī)療技術(shù)水平差距，提升重大疾病救治能力；并嚴(yán)禁項目醫(yī)院借機盲目擴張，虹吸基層人才和患者。

于是，有業(yè)內(nèi)人士分析，大型三甲醫(yī)院將根據(jù)規(guī)劃快速轉(zhuǎn)型，將科研力量集中在疑難雜癥上，可能會逐步關(guān)掉普通門診，把常見病，通過醫(yī)聯(lián)體的延展服務(wù)留在下級醫(yī)院。

“名單里113家醫(yī)院每年的門急診量都是非常可觀的，一旦取消普通門診，影響的就不僅僅只是醫(yī)院的收入，還將涉及到醫(yī)院未來的發(fā)展、醫(yī)生的人員配置、培養(yǎng)、收入以及基層醫(yī)院的能力等問題。大醫(yī)院勢必要分流出一批年輕醫(yī)生，而?？苹潭雀叩尼t(yī)生是否適應(yīng)基層？一旦大醫(yī)院的醫(yī)生流向基層，牽扯協(xié)調(diào)的部門就多了，協(xié)調(diào)期又會有多長？而且，三甲醫(yī)院不再有普通門診，年輕醫(yī)生如何培養(yǎng)？這些問題不解決怎么取消？”一位三甲醫(yī)院的主任醫(yī)生這樣反問記者。

三甲醫(yī)院：暫時不會關(guān)閉，對基層能力有顧慮，但也有先行者

被列入名單的中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，2017年人均年門診量為490萬人次，在2017年中國大醫(yī)院門急診量排榜中排名第九。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長劉秋生對記者說：“中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院暫時不會關(guān)閉普通門診，不僅如此，我們還延續(xù)了周六開設(shè)普通門診的傳統(tǒng)。”

取消普通門診，增設(shè)專家門診，同時提高就診費，其初衷是為將門診量導(dǎo)流到基層醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)“首診在基層，疑難雜癥到大醫(yī)院”，然而，基層醫(yī)院是否有能力實現(xiàn)首診在基層？

劉秋生說：將慢病患者放到基層管理是對的，但應(yīng)該是在確診的情況下?；鶎又挥姓嬲鰪娏耍覀儾拍苷嬲龑崿F(xiàn)患者自主選擇留在基層，大病不出縣。而現(xiàn)在，大醫(yī)院要擔(dān)負起自己的社會責(zé)任。”

同在名單內(nèi)的廣東省人民醫(yī)院卻在2016年關(guān)閉了分院一年20萬的社區(qū)病人門診，改成了5萬的腫瘤?？啤Ｔ?018年首屆中國（廣東）衛(wèi)生與健康發(fā)展峰會上，耿慶山說：“我們通過衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估發(fā)現(xiàn)，接診20多萬的社區(qū)，其病人產(chǎn)生的效益與接診五萬的?？撇∪说男б嫦啾?，接診?？撇∪艘玫枚?，醫(yī)生還輕松很多。2017年平洲分院也關(guān)掉了社區(qū)門診。將社區(qū)病人還給社區(qū)，大醫(yī)院接屬于大醫(yī)院的病人。”

患者：我們依然不放心基層

一直在廣東省人民醫(yī)院醫(yī)保定點的退休職工張大媽對記者說，取消普通門診最大的影響就是，她看病不方便了！特別是她這種患有心血管病的老患者，及時發(fā)現(xiàn)、及時搶救太重要，換到基層醫(yī)院去，她不放心。而且，廣東省的醫(yī)保政策是，定點了基層醫(yī)院再去三甲醫(yī)院看病，報銷比例在原有的50%的基礎(chǔ)上可以再降低10%，更何況還有每個月300元的門診統(tǒng)籌可以享受。

廣東省人民醫(yī)院有固定血液透析機103臺，每一臺血透析機都有幾位患者倒著班使用，晚班的患者要透析到半夜，盡管如此，還是有很多需要透析的患者趕來。對于血透析患者李麗（化名）來說，不去社區(qū)的血透中心而依然選擇廣東省人民醫(yī)院，醫(yī)療安全是其考慮的首要因素。

廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任梁馨苓說：“如果透析規(guī)范，患者是可以長期生存。在我們這里透析了20多年的患者都有。”但這個“規(guī)范”談何容易？記者走訪了廣州市越秀區(qū)的幾個社區(qū)得到的消息都是暫時還無法實施血透析。已經(jīng)建立的血透中心，仍然需要時間來贏得患者的信任。

梁馨苓說，雖然我們也會給基層一些幫扶，比如規(guī)范教育、技術(shù)支持，但他們確實還需要時間來成長。

基層醫(yī)院：我們接得住，但有陣痛期

基層接不住，是普遍的顧慮。不過，與廣東省人民醫(yī)院只有一步之遙、 2017 年獲得“百強社區(qū)”的廣州市白云街衛(wèi)生服務(wù)中心，中心主任陳健英卻有另一番見解。

“基層接不住，這本身就是一個偽命題。”陳健英說，“有需求就有動力，有動力就會針對需求尋找與之匹配的資源及發(fā)展相適應(yīng)的技能、培養(yǎng)相適應(yīng)的人才。比如，大醫(yī)院取消了普通門診，大量患者流向社區(qū)醫(yī)院，那么，如果配套的財政投入、人才配置、醫(yī)保制度和藥品制度都能到位，再加以理性的宣傳導(dǎo)向與基層醫(yī)務(wù)人員加強自身建設(shè)，基層又怎么可能接不??？所謂接不住，是因為配套政策、實際服務(wù)能力與居民的需求之間存在不平衡。”

陳健英同時認為，一旦大醫(yī)院真的取消普通門診，無論是政府、大醫(yī)院、基層醫(yī)院還是居民，都應(yīng)客觀地認識到，這將不可避免地經(jīng)歷一段“陣痛期”。

“特別是居民的心理落差大，很容易因為很小的問題引起發(fā)居民的情緒不穩(wěn)。”陳健英說，“去年，我們一位醫(yī)生被打了。起因是患者要求超量開藥，而這有違處方管理辦法。不難看出，連醫(yī)療糾紛的戰(zhàn)場都開始向基層轉(zhuǎn)移。”

以廣州市越秀區(qū)白云街社區(qū)為例，這是一個典型的老齡化街區(qū)，居民 4.6萬余人， 65歲的老人占比超13%，患慢性病的居民數(shù)量占比大。陳健英告訴記者，不算中醫(yī)、口腔等專科醫(yī)生在內(nèi)，在 8名全科醫(yī)生的前提下，已簽約 1萬多人。這是好事，但也是痛處。人員不夠，履約效果就會大打折扣。

“目前的工作量已比2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革時要翻了倍，但人員編制沒有增加。在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，如果再增加龐大的患者流，確實基層就會接不住了。”

“接不住怎么辦？那得各方想辦法接住。”陳健英笑著說。

首先，推進醫(yī)聯(lián)體，培養(yǎng)全科醫(yī)生能辨別大病的能力。

能鑒別大病才是全科醫(yī)生真實力。陳健英說，“我們白云街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與廣東省人民聯(lián)合開設(shè)了房顫門診，目前正在對接胸痛門診。根據(jù)社區(qū)多發(fā)病的特點，請醫(yī)聯(lián)體大醫(yī)院如中山一院、省醫(yī)、廣醫(yī)附一院等的專家下基層，進行帶教門診及培訓(xùn)，加強社區(qū)與社區(qū)間的互動交流，讓社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人，這才是讓基層醫(yī)生真正成長起來的途徑。”

帶教門診，主角是基層醫(yī)生，大專家給予的是技術(shù)支持，這就免去了“虹吸”基層人才和患者之憂。“我們的基層醫(yī)生去到大醫(yī)院培訓(xùn)也不再是個過場，參與查房、病歷討論，甚至門診問診。只有了解了全過程，他們才會對疾病有更為宏觀的了解。”陳健英說。

2018 年 3月，廣東省人民醫(yī)院房顫中心“白云街房顫門診”在白云街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式掛牌，每周一次，省醫(yī)專家都會到社區(qū)進行帶教坐診及房顫患者的隨訪。

陳健英說，這種形式很好地培養(yǎng)了中心的醫(yī)生，使他們的診療技術(shù)和健康管理意識得到提升。房顫門診的掛牌也有助于做好轄區(qū)內(nèi)房顫患者的健康管理，最重要的是在三級醫(yī)院和基層醫(yī)院之間搭建起溝通的橋梁，開通轉(zhuǎn)診的渠道，共同管理患者。

其次，資源共享，讓各處的勁往一處使。

4月 2 日，國家衛(wèi)健委公布的《關(guān)于做好 2018 年家庭生簽約服務(wù)工作的通知》，對信息化進行了明確要求：要依托信息手段密切與簽約居民聯(lián)系，加快簽約服務(wù)智能化信息平臺建設(shè)與應(yīng)用，依托網(wǎng)站、手機客戶端等手段，搭建家庭醫(yī)生與簽約居民交流互動平臺，提供在線簽約、預(yù)約、咨詢、健康管理、慢病隨訪、報告查詢等服務(wù)。

陳健英說，信息共享太重要了。雖然目前政府正大力推進衛(wèi)生信息的資源整合及平臺的建設(shè)，但仍存在多個業(yè)務(wù)系統(tǒng)林立、互不兼容的狀況，不僅耗費醫(yī)生大量的精力，還造成資源浪費。而且，系統(tǒng)外又與民生部門如街道、居委會、社工團體等的信息共享程度不高或工作內(nèi)容部分重合。

“今年，我們與社區(qū)曾聯(lián)合搞活動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，社區(qū)通知了居民一次，我們又通知了一次。”陳健英嘆息，正是這種信息不兼容和工作未充分整合，占了我們太多的時間。

“如果各方都能承擔(dān)起自己的責(zé)任，形成資源共享，杜絕重復(fù)浪費，讓大家的勁往一處使，我們才能更好地發(fā)展。”陳健英說。

最后，人員不夠依然是老問題、宣傳角度需重新定位。

“我們社區(qū)人員編制還是 2011年定的，但工作量已翻了好幾番。” 按2017年廣東省衛(wèi)計委發(fā)布消息：目前廣東每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為1.73人，離每萬人五全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)還是有很大的距離。“連人都沒有，談何人才？這是編辦、人社部門和財政部門應(yīng)該思考的！”陳健英說。

目前的宣傳多以居民享有的健康福利為導(dǎo)向，然而對于居民應(yīng)承擔(dān)的健康責(zé)任卻鮮有要求與宣傳。在2017年廣州市白云街社區(qū)做的家庭醫(yī)民簽約居民需求的小調(diào)查中，居民對家庭醫(yī)生上不上門最為關(guān)注。

陳健英無奈地說，“家庭醫(yī)生的職責(zé)應(yīng)該是根據(jù)簽約居民的健康狀況及進行健康及疾病風(fēng)險評估給予綜合的指導(dǎo)建議和干預(yù)。我們?yōu)闆]有行動能力的患者提供上門服務(wù)，但有行動能力的居民應(yīng)盡量到社區(qū)接受服務(wù)。”

“現(xiàn)在，我們的醫(yī)生還在為上不上門服務(wù)、每個月300元醫(yī)保統(tǒng)籌經(jīng)費的使用等問題進行周而復(fù)始的解釋，這就是我們的宣傳?度出了問題。”

陳健英認為，“只有‘最強大腦’給力，多部門能真正積極配合，基層醫(yī)務(wù)人員珍惜這個難得的發(fā)展機遇奮發(fā)努力，我們才能安然度過陣痛期，基層醫(yī)院也才能下好這盤棋。”