2018年起，佛山與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用按照按病組分值付費(fèi)，

醫(yī)保支付不再會(huì)有“超支補(bǔ)償”的概念和做法（而且沒(méi)有過(guò)渡期）。醫(yī)保和醫(yī)療均邁入全新的精細(xì)化管理時(shí)代。同時(shí)，將進(jìn)行藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈改革，5月組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品集中報(bào)量，通過(guò)陽(yáng)光平臺(tái)集中全市采購(gòu)量后與省第三方藥交平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接議價(jià)、預(yù)計(jì)從7月起正式以新的價(jià)格進(jìn)行采購(gòu)。

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保制度完善最重要的一環(huán)節(jié)，同樣也是公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容。

從2018年起，佛山與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用按照按病組分值付費(fèi)。與此同時(shí)，開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈改革，建立陽(yáng)光集中采購(gòu)管理服務(wù)平臺(tái)，實(shí)行對(duì)公立醫(yī)院的采購(gòu)、交易、使用全鏈條的監(jiān)管。

按病組分值付費(fèi)改革

一、改革內(nèi)容

按病組分值付費(fèi)，即將醫(yī)療機(jī)構(gòu)為住院參保人提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)值轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)，再將全市所有醫(yī)院一年提供的所有住院病人的總點(diǎn)數(shù)匯總，得出每點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，醫(yī)?；鹪俑鶕?jù)每家醫(yī)院一年來(lái)的總點(diǎn)數(shù)和每點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值來(lái)進(jìn)行支付。

從本次改革的內(nèi)容中可以看出有兩大改變、一個(gè)不變。

一個(gè)不變：

住院基金繼續(xù)實(shí)行總額控制不變，而且住院基金的增長(zhǎng)率與市GDP增長(zhǎng)率掛鉤，如高于省醫(yī)改下達(dá)的控制目標(biāo)的，按醫(yī)改目標(biāo)執(zhí)行，2018年醫(yī)改目標(biāo)增長(zhǎng)率為9.5%。

兩個(gè)改變：

1、醫(yī)保支付不再會(huì)有“超支補(bǔ)償”的概念和做法（而且沒(méi)有過(guò)渡期）。

2、醫(yī)保和醫(yī)療均邁入全新的精細(xì)化管理時(shí)代。醫(yī)保支付通過(guò)大數(shù)據(jù)分析手段升級(jí)和結(jié)算管理系統(tǒng)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)按病組分值付費(fèi)的精細(xì)化支付，醫(yī)保支付從管基金轉(zhuǎn)化為建機(jī)制，醫(yī)?；鹗且延邢薜馁Y金給到管理好的醫(yī)院、質(zhì)量好的醫(yī)生組。

醫(yī)院則在加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的同時(shí)，必須加強(qiáng)管理能力的精細(xì)化升級(jí)，醫(yī)院粗放管理的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束。因?yàn)樵贒RGs分組中，醫(yī)院最終能獲得多少醫(yī)保基金，與醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)難度、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量掛鉤，而且病案首頁(yè)信息和編碼是分組的載體，只有臨床寫得準(zhǔn)、編碼編得對(duì)、信息傳得全，醫(yī)院各方面管理精細(xì)到位，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)的真正價(jià)值。

二、改革目標(biāo)

1.進(jìn)一步完善基金預(yù)算管理下的總額控制的支付方式。

將基金預(yù)算管理與病種付費(fèi)結(jié)合起來(lái)，對(duì)每個(gè)醫(yī)院的總額控制，轉(zhuǎn)變成對(duì)全市住院醫(yī)保基金的控制。醫(yī)保管理的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向宏觀經(jīng)濟(jì)管理和評(píng)價(jià)病案準(zhǔn)確性、合理性，管理模式轉(zhuǎn)向規(guī)則透明。

2.引入激勵(lì)機(jī)制，注入醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的內(nèi)生動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)合理治療，防止過(guò)度醫(yī)療、防止醫(yī)療缺失。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改變，逐步從簡(jiǎn)單做量轉(zhuǎn)為強(qiáng)調(diào)發(fā)展質(zhì)量，有序競(jìng)爭(zhēng)的體系逐步形成。診療自主權(quán)歸還醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院收治病人的能力越高，相對(duì)應(yīng)得到的點(diǎn)數(shù)越高，能指導(dǎo)醫(yī)院合理收治患者，輕病住院、推諉病人情況有效緩解。醫(yī)院注重成本管理，自發(fā)優(yōu)化流程、控制費(fèi)用、精細(xì)管理，收益也就會(huì)越大。

3.減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)基金平衡發(fā)展。

點(diǎn)數(shù)的計(jì)算，是按總費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算的，參保人自負(fù)越多，基金支付給醫(yī)院的金額就越少，所以控制了個(gè)人實(shí)際自付費(fèi)用比重，民眾保障水平得以保障。

4.促進(jìn)醫(yī)院間有序良性競(jìng)爭(zhēng)、分工協(xié)作。

由于每個(gè)病組的點(diǎn)數(shù)不一樣，技術(shù)水平低的病組點(diǎn)數(shù)相對(duì)應(yīng)就低，水平高的，相對(duì)應(yīng)的點(diǎn)數(shù)就高，點(diǎn)數(shù)的高低對(duì)應(yīng)的基金支付總額也不一樣，所以鼓勵(lì)醫(yī)院對(duì)應(yīng)自身技術(shù)水平，收治與醫(yī)療水平相適應(yīng)或稍高難度的病案，從而達(dá)到分級(jí)診療。

目前醫(yī)院和社保經(jīng)辦部門正在抓緊落實(shí)改革的各項(xiàng)工作，包括信息系統(tǒng)建設(shè)和病組分組前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，力爭(zhēng)在10月啟動(dòng)本年度分值付費(fèi)的結(jié)算試運(yùn)行。

二、為了完成改革任務(wù)，各單位該如何做？

1.醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)病案管理、強(qiáng)化首頁(yè)書寫規(guī)范；根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)配備充足的編碼員，同時(shí)發(fā)揮臨床醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)、培訓(xùn)宣傳；

加強(qiáng)臨床路徑管理、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制成本，嚴(yán)格遵守診療規(guī)范及用藥指征，減少不必要的檢查治療；找準(zhǔn)自身發(fā)展定位，合理配備資源。對(duì)應(yīng)自身技術(shù)水平，收治與醫(yī)療水平相適應(yīng)或稍高難度的病案，內(nèi)部協(xié)調(diào)達(dá)到分級(jí)診療。

2.醫(yī)院要按要求按質(zhì)按時(shí)完成分組數(shù)據(jù)校正工作。按社保的時(shí)間要求（三級(jí)醫(yī)院必須在4月底前完成、二級(jí)醫(yī)院在5月15日前完成），完成醫(yī)院系統(tǒng)改造。只有系統(tǒng)按時(shí)改造完成才能上傳2018年出院的病案數(shù)據(jù)，才能進(jìn)行2018年病組分值計(jì)算，并與醫(yī)院進(jìn)行清算。

注意：以上兩項(xiàng)工作全市所有的醫(yī)院都要同步完成，否則無(wú)法進(jìn)行全市統(tǒng)一的病組分組、點(diǎn)數(shù)確定和分值計(jì)算。

3.關(guān)于醫(yī)院提出新項(xiàng)目新技術(shù)編碼缺失的問(wèn)題，醫(yī)院在省衛(wèi)計(jì)直報(bào)系統(tǒng)中上報(bào)新增需求后，市衛(wèi)計(jì)部門要定期匯總醫(yī)院上報(bào)情況，并與省衛(wèi)計(jì)溝通，加快審批進(jìn)度，否則在分組時(shí)難以準(zhǔn)確反映醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)治水平。

目前醫(yī)院和社保經(jīng)辦部門正在抓緊落實(shí)改革的各項(xiàng)工作，包括信息系統(tǒng)建設(shè)和病組分組前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，力爭(zhēng)在10月啟動(dòng)本年度分值付費(fèi)的結(jié)算試運(yùn)行。

藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈改革

關(guān)于藥品采購(gòu)方面，要陽(yáng)光集中采購(gòu)。

一要陽(yáng)光，主要通過(guò)建立陽(yáng)光集中采購(gòu)管理服務(wù)平臺(tái)來(lái)實(shí)行對(duì)公立醫(yī)院的采購(gòu)、交易、使用全鏈條的監(jiān)管，使藥品交易環(huán)節(jié)陽(yáng)光透明化，減少滋生腐敗的土壤。

二要集中，以市為單位，由市醫(yī)保中心組織公立醫(yī)院在省藥交平臺(tái)的“佛山專區(qū)”實(shí)行帶量采購(gòu)，公立醫(yī)院通過(guò)陽(yáng)光平臺(tái)實(shí)施采購(gòu)行為，不再一家家醫(yī)院在省藥交平臺(tái)自主采購(gòu)。

下一步工作計(jì)劃

一、于5月組織本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品的集中報(bào)量工作，通過(guò)陽(yáng)光平臺(tái)集中全市采購(gòu)量后與省第三方藥交平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接議價(jià)、預(yù)計(jì)從7月起正式以新的價(jià)格進(jìn)行采購(gòu)。

二、各醫(yī)院繼續(xù)抓好陽(yáng)光平臺(tái)接口改造和系統(tǒng)上線落實(shí)工作，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。