今年7月，亞洲醫(yī)院精細(xì)化管理研討會(huì)將在中國(guó)無(wú)錫召開(kāi)，很多的醫(yī)院管理者，醫(yī)院院長(zhǎng)們都對(duì)HMO模式非常關(guān)注，在大會(huì)上我們也將會(huì)針對(duì)HMO模式做一次深入探討。在此我們對(duì)HMO及其美國(guó)踐行者凱撒醫(yī)療討論一二，供關(guān)注者們研究。

第一，什么是HMO？

HMO其實(shí)并不是一個(gè)新鮮事物，美國(guó)早在1973年通過(guò)的聯(lián)邦法案名稱(chēng)就包括HMO這三個(gè)詞，簡(jiǎn)稱(chēng)“HMO Act of 1973”。百度詞條對(duì)HMO的注解是，健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization) 是指一種在收取固定預(yù)付費(fèi)用后，為特定地區(qū)主動(dòng)參保人群提供全面醫(yī)療服務(wù)的體系?？梢哉f(shuō)HMO是一種支付制度也是一種醫(yī)療體系。也是一種保險(xiǎn)制度。而承載HMO模式的則是醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療服務(wù)支付方的整合，是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表。

第二，凱撒醫(yī)療牛在什么地方？

凱撒醫(yī)療（Kaiser Permanente）是美國(guó)最大的健康維護(hù)組織（HMO），目前已有70多年的歷史。首先，凱撒醫(yī)療集合了醫(yī)療健康服務(wù)和保險(xiǎn)保障，絕大多數(shù)健康管理服務(wù)由凱撒醫(yī)療體系內(nèi)部提供，凱撒會(huì)員可以獲得全科醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。其次，凱撒醫(yī)療是非營(yíng)利性組織，沒(méi)有股東和投資人。再次，凱撒醫(yī)療商業(yè)模式的核心特點(diǎn)是其保險(xiǎn)、醫(yī)療一體化的組織架構(gòu)與按人頭付費(fèi)的制度。在保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)三位一體的封閉體系內(nèi)，凱撒醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了自負(fù)盈虧的高效運(yùn)營(yíng)，并通過(guò)預(yù)付費(fèi)制度為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了成本控制的動(dòng)機(jī)。最后，凱撒醫(yī)療銷(xiāo)售健康險(xiǎn)產(chǎn)品，并通過(guò)自建或合作的方式建立起自有的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為會(huì)員提供醫(yī)療服務(wù)，并通過(guò)按人頭付費(fèi)的制度進(jìn)行管理。

前兩年，我在無(wú)錫曾專(zhuān)門(mén)接待過(guò)美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)的上層來(lái)訪。他們?cè)榻B了美國(guó)的醫(yī)生集團(tuán)是僅次于醫(yī)療集團(tuán)的一種組織形式。以凱撒醫(yī)療集團(tuán)為例，凱撒醫(yī)療集團(tuán)一共由三個(gè)部分組成，第一個(gè)部分叫做凱撒醫(yī)療計(jì)劃，第二個(gè)部分是凱撒基金會(huì)醫(yī)院，第三個(gè)部分是醫(yī)療團(tuán)體，這是從1955年的時(shí)候奠定起來(lái)的一個(gè)組織架構(gòu)。凱撒醫(yī)療集團(tuán)其實(shí)不僅提供醫(yī)療服務(wù)，還是一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)。凱撒醫(yī)療集團(tuán)也是以醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)療服務(wù)保障公司等實(shí)體組成，其中醫(yī)生集團(tuán)是它排名第二的組織形式。在美國(guó)，醫(yī)生集團(tuán)也是和醫(yī)院一樣的醫(yī)療組織形式與存在。

第三，HMO模式的優(yōu)勢(shì)在哪里？

目前，中國(guó)的醫(yī)改雖然已有多年的推進(jìn)，但是總體上還是處于起步階段，問(wèn)題較多，新的體系尚未形成，很多的改革仍在摸索，特別是在體制與機(jī)制創(chuàng)新方面尚未突破。我們認(rèn)為HMO的優(yōu)勢(shì)將會(huì)在中國(guó)未來(lái)的醫(yī)改中凸顯，從美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)的HMO案例可以看到這樣的說(shuō)明。

一是這種模式能夠最大限度地控制醫(yī)療費(fèi)用上漲。這種模式從預(yù)防疾病發(fā)生入手，防止嚴(yán)重疾病及相關(guān)醫(yī)護(hù)投入的發(fā)生：凱撒通過(guò)多種方式對(duì)會(huì)員進(jìn)行預(yù)防性健康管理，并通過(guò)對(duì)已病群體的隨訪和密集照護(hù)降低醫(yī)療費(fèi)用。

二是在一體化醫(yī)療的組織架構(gòu)下，凱撒醫(yī)療的運(yùn)營(yíng)制度核心是按人頭付費(fèi)（capitation）的管理方式，醫(yī)療板塊每年的收入是固定的，幾乎完全來(lái)源于保險(xiǎn)端。

三是這種模式能夠激勵(lì)服務(wù)提供方主動(dòng)降低醫(yī)療成本?？s短住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用：凱撒通過(guò)多種方案降低急診率、縮短住院日等，以減少會(huì)員在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，在醫(yī)院端，凱撒醫(yī)療通過(guò)采取單人病房、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化治療方案、增加日間手術(shù)等多種方式降低醫(yī)療費(fèi)用。

此外，凱撒醫(yī)療將重點(diǎn)還放在了預(yù)防與健康管理上。在多年的實(shí)踐中，凱撒醫(yī)療開(kāi)發(fā)出了非常成熟的會(huì)員健康管理體系，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)大規(guī)模人群的有效健康管理。凱撒醫(yī)療開(kāi)發(fā)了基于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的健康管理體系，通過(guò)減少冗余醫(yī)療檢查、減少會(huì)員實(shí)地到訪醫(yī)院降低醫(yī)療費(fèi)用。凱撒醫(yī)療也投資40億美元建設(shè)了KP HealthConnect醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了診療流程電子化并通過(guò)客戶端對(duì)會(huì)員進(jìn)行健康管理。

第四，關(guān)于HMO模式的局限性。

當(dāng)然，世界上不可能存在一種完美的醫(yī)療體系，在很多層面上，HMO的運(yùn)營(yíng)方式也是存在一些問(wèn)題的。

一是醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)張的速度慢。由于HMO多為自建或簽約模式，整個(gè)體系是封閉，這些因素導(dǎo)致市場(chǎng)擴(kuò)張速度受到限制。在美國(guó)這一模式的擴(kuò)張速度并不是很快。

二是為控制成本會(huì)產(chǎn)生不充分醫(yī)療。由于HMO多通過(guò)醫(yī)生和藥劑師撰寫(xiě)的臨床指南鼓勵(lì)其醫(yī)生使用非品牌藥而不是品牌藥，因此，若患者得了罕見(jiàn)病，不能在HMO體系內(nèi)治療的，且轉(zhuǎn)診復(fù)雜，且體系外的就診費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)。

中國(guó)醫(yī)改的深化，既需要國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的借鑒，也需要自己行業(yè)內(nèi)的不斷探索。很多人在討論和思考中國(guó)的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)療集團(tuán)等創(chuàng)新模式未來(lái)的發(fā)展將會(huì)是一種什么樣的走向和結(jié)局呢？HMO在美國(guó)的創(chuàng)新模式——凱撒醫(yī)療集團(tuán)可以給我們很多的啟發(fā)與參考。可以說(shuō)除了醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)生集團(tuán)，醫(yī)療集團(tuán)等模式外，HMO作為一種綜合的改革形式非常有可能成為醫(yī)療行業(yè)中的一種新業(yè)態(tài)，況且醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體等的未來(lái)轉(zhuǎn)歸可能也是HMO。本文作為一個(gè)初探，供大家思考。