當下，我國醫(yī)改已進入深水區(qū)，醫(yī)聯(lián)體、分級診療制度、全科醫(yī)生等醫(yī)改熱詞也逐漸浮出水面。取消了實行60年的藥品加成政策，雖然告別了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時代，但目前約80%減少的藥品加成靠服務價格調整來彌補，然而公立醫(yī)院的補償機制卻尚未到位，引發(fā)了一系列問題。在剛剛結束的兩會中，國家新組建的醫(yī)保局，將會深刻影響公立醫(yī)院的改革。

如果把我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革當作診療對象，全國政協(xié)委員、北京大學黨委副書記、醫(yī)學部黨委書記劉玉村給出3條診斷：有限度的財力投入與日益增長的多元化需求間的矛盾、醫(yī)改成效的社會整體評價與個體感受間的差異、不同社會群體之間的利益平衡，“這是一道世界難題”。

醫(yī)改一直在路上。李克強總理在今年的政府工作報告中共有27次提到“醫(yī)”字。3月13日提請全國人民代表大會審議的國務院機構改革方案中，作出了重要調整——組建國家衛(wèi)生健康委員會、組建國家醫(yī)療保障局。

醫(yī)改一直在推進，我國已織起參保人數(shù)超過13.5億、全球最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)；取消了實行60年的藥品加成政策，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重下降到30%以下；醫(yī)聯(lián)體、分級診療制度、全科醫(yī)生等醫(yī)改熱詞浮出水面……

醫(yī)改在涉險灘，正如全國政協(xié)十三屆一次會議新聞發(fā)言人王國慶所言：“醫(yī)改已步入深水區(qū)，依然有很多問題和難題亟待破解。”

告別以藥補醫(yī)，公立醫(yī)院何去何從

新醫(yī)改推進10年的重中之重是全面推開公立醫(yī)院綜合改革，2017年的一個大動作是全部取消藥品加成。這令全國政協(xié)委員、北京醫(yī)院大內(nèi)科主任孫鐵英印象深刻，因為它意味著告別了“以藥補醫(yī)”時代。

據(jù)孫鐵英介紹，“藥品加成”曾在上世紀50年代為醫(yī)院帶來過發(fā)展機遇，隨著我國經(jīng)濟社會的變化，逐漸演化為一種逐利機制，增加了醫(yī)療費用，“改革勢在必行”。

老百姓期待由此破解“看病貴”問題，而對醫(yī)務工作者而言，這是道現(xiàn)實考題：當公立醫(yī)療服務體系舊的籌資和補償模式退出歷史舞臺后，新的補償機制能否起到應有作用，讓醫(yī)務人員體會到勞動價值。“補償機制”的步調在各地踩出了不同節(jié)拍。

國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體制改革司司長梁萬年透露，目前，從全國來看，約80%減少的藥品加成靠服務價格調整來彌補。

全國政協(xié)委員、民進中央常委、沈陽市副市長姜軍注意到，國內(nèi)部分地區(qū)醫(yī)院，在取消15%的藥品附加費后，反而出現(xiàn)溢價現(xiàn)象，“本來政府補貼10%，醫(yī)院補貼5%，可最后醫(yī)事服務費卻漲了20%，反而高于以往”。

一位醫(yī)衛(wèi)界別委員期待政策能更好地落實，“醫(yī)生技術性勞務價格是否還有調整余地？讓醫(yī)生能心無旁騖而非心猿意馬”。在姜軍看來，隨著深化醫(yī)改工作的不斷推進，出現(xiàn)不少新老問題疊加現(xiàn)象。

例如，全面取消藥品加成，解決了“以藥補醫(yī)”問題，卻降低了醫(yī)院及醫(yī)務人員對藥品的關注度，出現(xiàn)一些院內(nèi)藥品供應不足、醫(yī)務人員與藥店聯(lián)手售藥、通過多項檢查達到“以醫(yī)補藥”等問題，“有時醫(yī)生開藥，會建議你到對面藥店買，可能確實缺藥，但也不排除這是新的灰色地帶”。

有分析認為，這些現(xiàn)象與“藥品零加成”及補償機制尚未到位有關。針對“藥荒”及醫(yī)保資金欠費掛賬問題，姜軍建議進一步完善藥品醫(yī)療器械供應保障機制；按照誰消費、誰付費，誰供給、誰收費的市場規(guī)律，改革醫(yī)保支付管理體制。同時，探索多種補償途徑，放寬醫(yī)院經(jīng)營范圍，形成多元化的補償機制。

孫鐵英希望，對補償機制的調整能進一步考慮到醫(yī)院的運營成本和再發(fā)展能力。

國家醫(yī)療保障局的組建或將帶來希望。“醫(yī)保局將主導對公立醫(yī)院的監(jiān)管。”全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院院長唐旭東認為，包括藥品和醫(yī)療服務價格管理在內(nèi)的多項職責納入國家醫(yī)療保障局，將深刻影響公立醫(yī)院的改革。

他希望，未來的政策既能規(guī)范醫(yī)生診療行為，又能尊重醫(yī)務工作者的勞動成果，患者就診體驗能因此優(yōu)化。

分級診療如何實現(xiàn)惠民圖景

全國政協(xié)委員、北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳浩敏銳地注意到，中國患者的就醫(yī)態(tài)度呈現(xiàn)兩個極端，一種是“有病就扛”，因為醫(yī)院人滿為患、就醫(yī)流程繁瑣；另一種則是慢性病、常見病一定要選擇三甲醫(yī)院，這加劇了“看病難”的問題。

“如果基層醫(yī)療的首診制度更加普及，老百姓更信任基層家庭醫(yī)生，這兩種態(tài)度都會得到轉變。”

解決醫(yī)療資源“胖瘦不均”的問題，讓老百姓看病更便捷，分級診療是重要舉措。全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)保處處長敖虎山將其解釋為：各級醫(yī)療機構各司其職，真正使老百姓小病不出社區(qū)、大病轉診有序、健康指導常態(tài)化。

要實現(xiàn)這樣的惠民圖景，敖虎山認為，可以靠醫(yī)保引導患者到社區(qū)就醫(yī)，即通過對不同等級醫(yī)療機構報銷比例的調整，引導百姓有小病去社區(qū)醫(yī)院看。但他強調：“以醫(yī)保為杠桿推動分級治療本身有一定的局限性，醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門應雙管齊下，并與多個相關部門強制實施才能更有效地推進分級診療制度。”

全國人大代表、北京大學首鋼醫(yī)院院長顧晉認為，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設可以把醫(yī)院的常見病、呼吸、心血管、內(nèi)分泌等專家下沉到社區(qū)，“讓病人能看到想看的專家，可以提高就診積極性”。吳浩認為，倘若再加強信息系統(tǒng)的建立，病人資訊及時共享，就能為患者在轉診過程中減少重復檢查的麻煩。

2017年年底，北京市衛(wèi)計委數(shù)據(jù)顯示，北京三級醫(yī)院門急診量下降約12%，二級醫(yī)院下降3%左右，一級醫(yī)院和社區(qū)服務中心上升15%到16%。

全科醫(yī)生從哪兒來

有了頭疼腦熱或其他不適，一通電話，家庭醫(yī)生就能上門診療——影視劇中對家庭醫(yī)生的演繹令人對“家庭醫(yī)生”很憧憬。但基于我國醫(yī)療資源的現(xiàn)狀，“家庭醫(yī)生其實是家庭醫(yī)生式服務，并不等同于私人醫(yī)生”。吳浩解釋，這種醫(yī)療模式主要是社區(qū)衛(wèi)生服務團隊通過與居民簽約，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責任制管理，“就像健康的4S店”。

“基層是熟人社會，關鍵在延續(xù)和信任。”吳浩表示，為老百姓提供健康咨詢、病情分析、輔助診斷、用藥建議等服務，家庭醫(yī)生代替的就是每個人身邊的那位醫(yī)生親友，解決“得什么病、看什么科、找哪位大夫、吃什么藥”等問題。

據(jù)吳浩透露，目前，在基層提供服務的基本是全科醫(yī)生。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長謝良地表示，與臨床醫(yī)生“治病”的使命不同，全科醫(yī)生是從生到死的全面關懷，從孕產(chǎn)指導、嬰幼兒照護、老年病到臨終關懷等，“以前大家認為專科醫(yī)生技術精湛，但全科醫(yī)生要求知識面廣，要超越臨床”。

而過去十幾年，我國醫(yī)學培養(yǎng)都以?？平逃Ｊ綖橹鳌Ｋ嘎?，國內(nèi)醫(yī)學院本科剛剛開始設立全科醫(yī)生科，“按我國醫(yī)生培養(yǎng)周期，培養(yǎng)出一個新的全科醫(yī)生至少要10年”。

如何加快全科醫(yī)生培養(yǎng)進度？全國政協(xié)委員、廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院副院長盧傳堅等多位委員建議，采用中西醫(yī)結合培養(yǎng)模式，可將周期縮減到4～5年。

但要培養(yǎng)能長期堅守一線的全科醫(yī)生，在謝良地看來，破解人事、薪酬及職業(yè)成就感的桎梏才是關鍵：去社區(qū)醫(yī)院可能不會有編制，但三甲、二甲醫(yī)院可能就有編制，未來就有保障；當醫(yī)生互相問“你是哪個醫(yī)院的”，一個在三甲、一個在街道，“顯然前者更有成就感”。

吳浩透露，盡管老百姓對基層醫(yī)療的需求逐漸擴大，但社區(qū)衛(wèi)生中心人員核定的年收入始終處于較低的水平，“尚不足三級以上醫(yī)院的一半”，薪酬待遇的天花板，成為社區(qū)衛(wèi)生人才招聘和引進的最大障礙。

全國政協(xié)委員、九三學社中央醫(yī)藥衛(wèi)生委員會主任、國務院醫(yī)改領導小組專家委員會委員吳明則表示，如果基層醫(yī)生的積極性難以調動，即便患者“沉下來”了，實現(xiàn)分級診療仍面臨巨大挑戰(zhàn)。

“組建國家衛(wèi)生健康委員會為推進健康中國建設提供了領導和組織保障體制。”全國政協(xié)委員、中華醫(yī)學會副會長饒克勤認為，機構改革方案強調了醫(yī)療衛(wèi)生服務中大健康、大衛(wèi)生概念，這對全科醫(yī)生的培養(yǎng)、發(fā)展釋放了積極信號。