此輪機構(gòu)改革觸動了過度分割的醫(yī)療衛(wèi)生行政體系，向著“三醫(yī)聯(lián)動”邁出了重要一步。特別是在國務(wù)院減少8個正部級機構(gòu)、7個副部級機構(gòu)的情況下，卻新增加了醫(yī)療保障局，體現(xiàn)了國家對醫(yī)改的高度重視和決心。

部門分割阻礙醫(yī)改進一步深化

計劃經(jīng)濟時期，我國建立了集中統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和藥品企業(yè)由衛(wèi)生部管理；城鎮(zhèn)勞保醫(yī)療經(jīng)費由企業(yè)列支，基金由全國總工會負責管理；公費醫(yī)療經(jīng)費由財政支出，建立公費醫(yī)療預防實施管理委員會，負責制定服務(wù)目錄、財政預算、管理資金。總的來說，我國當時的醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制較為集中統(tǒng)一，籌資和服務(wù)實行統(tǒng)籌管理。

改革開放以來，為了促進我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，國家對衛(wèi)生行政管理體制做出改革。在藥品監(jiān)管方面，國家藥品監(jiān)督管理局從衛(wèi)生部分離，先后經(jīng)歷了國務(wù)院直屬單位、隸屬于國家經(jīng)貿(mào)委等一系列變化。在醫(yī)療保障體制方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由勞動和社會保障部管理；2002年建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理。

2009年實行新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制同醫(yī)改要求不適應(yīng)的問題逐漸凸現(xiàn)出來，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥管理職能的分割在一定程度上阻礙了醫(yī)改的進一步深化。

一方面，資金管理權(quán)限分散、管理手段粗放，同提高資金使用效益的目標不適應(yīng)。在資金分散管理的情況下，沒有一個部門可以在對醫(yī)院進行全面績效考核的基礎(chǔ)上決定撥款，也很難將醫(yī)院的總收入和績效掛鉤。醫(yī)療保障基金分割，不能形成對醫(yī)院的有效約束。價格監(jiān)管和醫(yī)療保障籌資、支付職能分設(shè)，難以充分利用價格改革和支付手段改革的協(xié)同效應(yīng)規(guī)范醫(yī)院行為。

另一方面，醫(yī)保和衛(wèi)生部門分設(shè)，同控制成本、提高質(zhì)量的目標不適應(yīng)。隨著基本醫(yī)療保障覆蓋面的拓展和水平的提高，醫(yī)保和醫(yī)院沖突的問題日趨激烈。醫(yī)保無法對醫(yī)院內(nèi)部管理進行監(jiān)控，管理方式粗放，管理手段有限。

此外，在部門分割的情況下，對于涉及利益調(diào)整的重大措施，各部門意見也不一致，造成改革步伐不統(tǒng)一，改革時機配合不密切，在一定程度上阻礙了改革目標實現(xiàn)。例如，在許多地方，財政、醫(yī)保、物價和衛(wèi)生部門就破除以藥補醫(yī)之后的補償問題始終沒有形成一致意見，致使這一改革陷入停滯，錯失了“以投入換機制”的機遇期。

這些情況都表明，推進“三醫(yī)聯(lián)動”是突破當前醫(yī)改難題的必由之路、重中之重。此次設(shè)立國家醫(yī)療保障局有幾個較大的動作，將3種社會醫(yī)療保險合并在一個部門管理，將發(fā)改委的藥品和服務(wù)價格管理、衛(wèi)生計生委的藥品和耗材招標職能劃歸醫(yī)療保障局，基本醫(yī)療保險費、生育保險費交由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。這些重大變化，必將統(tǒng)籌推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好地保障病有所醫(yī)。

供方和需方要更好地融合

“補供方”還是“補需方”，是新一輪醫(yī)改啟動以來一直在爭論的問題。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》確定“財政投入兼顧供方和需方”的原則，這是符合當時客觀情況的。經(jīng)過8年多的改革，現(xiàn)在需要進一步解決一個問題，那就是讓供方和需方更好地融合，改變現(xiàn)在醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)之間存在的矛盾，甚至對立的關(guān)系。

醫(yī)療衛(wèi)生的復雜性、不確定性決定了必須進行全流程管理，從藥品醫(yī)療器械的采購、醫(yī)務(wù)人員的激勵到醫(yī)療服務(wù)全過程的監(jiān)管等。這就是醫(yī)療保障和養(yǎng)老保險以及車險、壽險等商業(yè)保險的根本區(qū)別，醫(yī)保不能僅僅理解為報銷、賠錢，而要發(fā)揮醫(yī)保資金的功能，對醫(yī)療服務(wù)全程進行調(diào)控。這就要求有一個集中統(tǒng)一的管理部門。

此次設(shè)立的國家醫(yī)療保障局，無論從機構(gòu)設(shè)置還是從職能來看，同福建三明、福建以及安徽、海南、甘肅等地設(shè)立專門的醫(yī)保管理機構(gòu)的做法高度相似，是對基層經(jīng)驗的提升和肯定。通過機構(gòu)整合，同一個機構(gòu)既管資金，又管采購，還管價格，實現(xiàn)了“花自己的錢辦自己的事”，如此便能夠?qū)崿F(xiàn)目標和激勵的一致，因為這個機構(gòu)必須想辦法怎樣少花錢、多辦事。這一新機構(gòu)更大的意義在于，為實現(xiàn)全國衛(wèi)生與健康大會所提出的“人民健康優(yōu)先發(fā)展”和“健康融入一切政策”戰(zhàn)略，進行了行政管理體制的探索。這樣一個平臺，能夠為將來進一步建立“大健康”體制積累經(jīng)驗。

不是結(jié)束而是新的開始

當然，這次機構(gòu)改革只是第一步，醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制改革還有很長的路要走。要真正讓改革取得實效，至少還要解決這樣幾個問題。

有關(guān)部門要增強大局意識，形成合力。過去，之所以在政府投入很大的情況下，一些群眾依然感到看病難、看病貴，一個根本原因就是有關(guān)部門難以形成合力，沒有一個部門對患者的健康負責。福建等地在改革過程中，由于調(diào)整了醫(yī)保部門的設(shè)置，還受到一些阻力。通過機構(gòu)整合，國家衛(wèi)生健康委員會和國家醫(yī)療保障局應(yīng)該共同承擔起對人民健康的責任，摒棄部門利益的思維，相向而行，增強動力，減少阻力。

應(yīng)該充分利用新設(shè)立的行政管理體制，推動一些關(guān)鍵改革。機構(gòu)改革不是目的，設(shè)立機構(gòu)是為了做事。醫(yī)保管理體制改革之后，應(yīng)該充分利用新的機構(gòu)，推動一些過去想做而沒有條件做的改革。例如，醫(yī)?；鹫现?，可否從總體上對醫(yī)聯(lián)體進行總額預付、結(jié)余留用，這樣醫(yī)聯(lián)體就有了分級轉(zhuǎn)診和全流程健康管理的動力。

新的機構(gòu)還應(yīng)該敢于向既得利益亮劍。組建國家醫(yī)療保障局的一個主要目標是控制藥品費用。藥品費用虛高的一個重要原因就是藥品流通環(huán)節(jié)的利益集團。福建三明改革的第一年，藥品費用從9億元下降到5.7億元，這就是新的醫(yī)保管理體制應(yīng)該發(fā)揮的作用?，F(xiàn)在，國家已經(jīng)進行了機構(gòu)改革，應(yīng)該在更大范圍內(nèi)推動藥品費用的控制，整頓藥品流通環(huán)節(jié)的既得利益。

這次改革并不是結(jié)束，而是新的開始。國家醫(yī)療保障局單列有利于盡快推動改革，但從長遠來看，仍然有必要進一步推動“三醫(yī)聯(lián)動”。下一個5年，應(yīng)該在發(fā)揮現(xiàn)有體制作用的基礎(chǔ)上，推動地方以更大力度實行改革，最終實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的體制。