去年以來(lái)，“醫(yī)療聯(lián)合體”一度成為“熱詞”。它被賦予了推動(dòng)深化醫(yī)改的使命，以打通優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和基層百姓的隔閡，切實(shí)解決看病難、看病貴的頑疾。

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”，是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，使醫(yī)療資源上下流動(dòng)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。通常在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院均可組成一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體。

過(guò)去一年，形形色色的“醫(yī)聯(lián)體”如雨后春筍般涌現(xiàn)。它們給基層群眾帶來(lái)希望——大病不出縣，省城專家坐診，視頻會(huì)診看名醫(yī)……

一些質(zhì)疑隨之而來(lái)——“醫(yī)聯(lián)體”是否形式大于內(nèi)容？醫(yī)聯(lián)體成員的關(guān)系會(huì)不會(huì)很微妙？合作是否僅停留在專家義診的層面？醫(yī)聯(lián)體是否成為三甲醫(yī)院吸病人、刷流量的工具？

有關(guān)醫(yī)療界部分人士細(xì)說(shuō)關(guān)于“醫(yī)聯(lián)體”的一些微妙的觀點(diǎn)：

一、大醫(yī)院與基層醫(yī)院“談戀愛(ài)”

無(wú)論是緊密型醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟，還是依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)聯(lián)體，基層群眾的就醫(yī)生態(tài)正在發(fā)生改變。

從醫(yī)三十余年，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院兒科醫(yī)生王斌決定，換個(gè)地方再開(kāi)個(gè)診室。他定位在五十公里外的佛山三水。

2月2日，佛山三水?huà)D幼保健院，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院“王斌名醫(yī)工作室”正式掛牌成員。這標(biāo)志著珠江醫(yī)院兒科聯(lián)盟多了一名新成員，當(dāng)?shù)匕傩赵诩议T(mén)口就能享受到省城名醫(yī)的服務(wù)。

自此，王斌和他的團(tuán)隊(duì)會(huì)參與當(dāng)?shù)夭±懻摗⒁呻y病會(huì)診、危重癥救治，指導(dǎo)開(kāi)展重點(diǎn)疾病防治技術(shù)，幫助提升當(dāng)?shù)貎嚎频脑\治水平與科研能力。在進(jìn)行技術(shù)幫帶的同時(shí)，雙方醫(yī)院將建立兒科與新生兒科雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，利用遠(yuǎn)程會(huì)診中心，開(kāi)展臨床技能交流。

過(guò)去一年，類(lèi)似場(chǎng)景并不少見(jiàn)。大醫(yī)院“牽手”基層醫(yī)院，構(gòu)建醫(yī)療共同體，借助信息化技術(shù)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療水平，讓老百姓在家門(mén)口就能有好的醫(yī)療體驗(yàn)。

長(zhǎng)期以來(lái)，看病難、看病貴是百姓的“心病”。在城鄉(xiāng)二元體制下，基層醫(yī)療資源池“空空如也”，優(yōu)秀人才留不下來(lái)，技術(shù)跟不上，群眾看病“舍近求遠(yuǎn)”。然而到了省城，長(zhǎng)途跋涉后，再在醫(yī)院等待幾小時(shí)，只換來(lái)就診的三分鐘。

怎么才能讓病人留在家門(mén)口看?。勘本┐髮W(xué)國(guó)家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲認(rèn)為，以醫(yī)聯(lián)體為抓手的分級(jí)診療制度若操作得好，便可打通醫(yī)療體制的“任督二脈”。

“這相當(dāng)于讓大醫(yī)院與基層醫(yī)院‘談戀愛(ài)’，共享醫(yī)療技術(shù)、就診信息，提升基層醫(yī)生服務(wù)水平，用技術(shù)和服務(wù)把家門(mén)口的病人留下來(lái)。”李玲說(shuō)。

清遠(yuǎn)連南，59歲的郭石艷享受到了醫(yī)聯(lián)體的好。“再也不需要乘車(chē)5小時(shí)到廣州復(fù)診。”回憶起那段求醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，郭石艷心有余悸，“上吐下瀉，耗費(fèi)大，醫(yī)不起”。

如今，她在距離家15分鐘車(chē)程的連南縣人民醫(yī)院接受了切除胃腸道息肉手術(shù)，免去了暈車(chē)之苦，又節(jié)省了一筆醫(yī)療費(fèi)。

這一體驗(yàn)在數(shù)年前是完全無(wú)法想象的。回憶起醫(yī)院發(fā)展歷程，內(nèi)科ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）醫(yī)生房小麗說(shuō)：“當(dāng)時(shí)就想走了，想不到自己竟然還沒(méi)跳槽。”

在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（下稱“廣藥附一院”）托管幫扶連南瑤族自治縣人民醫(yī)院之前，連南縣人民醫(yī)院曾負(fù)債累累，主治醫(yī)師跳槽成風(fēng)，人才引進(jìn)更是無(wú)從談起。2014年，廣藥附一院精準(zhǔn)幫扶連南醫(yī)院，引入了現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)的管理模式，運(yùn)用了遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，變輸血為造血，打造緊密型的醫(yī)聯(lián)體。

“群眾會(huì)用腳投票。”在院長(zhǎng)董群偉看來(lái)，醫(yī)療技術(shù)的提高留住了群眾。

房小麗的直觀感受是，在緊密型醫(yī)聯(lián)體建成后，醫(yī)生培訓(xùn)次量增多。“更讓我們高興的是，廣藥附一院派駐科室醫(yī)生真正下沉到基層，他們像是家教，一對(duì)一解決我們這些基層醫(yī)生的難題。”

前不久，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院牽頭的風(fēng)濕免疫專科聯(lián)盟也正式成立。牽頭人、風(fēng)濕免疫科主任古潔若表示，基層百姓看風(fēng)濕病難題一直存在。執(zhí)業(yè)醫(yī)師缺口大，供不應(yīng)求矛盾尤為突出。聯(lián)盟將打造培訓(xùn)平臺(tái)，從疑難雜癥病例診斷分析、查房帶教等方面開(kāi)展培訓(xùn)。她還特別強(qiáng)調(diào)，以服務(wù)基層為中心的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)將啟動(dòng)，基層醫(yī)生可要求省城醫(yī)生在指定時(shí)間內(nèi)開(kāi)展會(huì)診服務(wù)。中心將安排專人值班，提供針對(duì)基層的診療服務(wù)，24小時(shí)隨叫隨到，做好百姓的健康守護(hù)人。

在深圳羅湖，孫喜琢牽頭打造羅湖醫(yī)院集團(tuán)，成為城市醫(yī)聯(lián)體的代表。他們做強(qiáng)社康中心，做實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)，通過(guò)改革醫(yī)保支付方式，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給模式從以“疾病為中心”向以“健康為中心”轉(zhuǎn)變，探索出一套讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)新模式，分級(jí)診療也水到渠成。

在清遠(yuǎn)陽(yáng)山，百姓足不出縣，僅需要通過(guò)遠(yuǎn)程問(wèn)診系統(tǒng)，就能與廣東省第二人民醫(yī)院的專家“面對(duì)面”交流，在家門(mén)口解決就醫(yī)難題。

無(wú)論是緊密型醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟，還是依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)聯(lián)體，毋庸置疑的是，基層群眾的就醫(yī)生態(tài)正在發(fā)生改變。

二、有的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診成空話

若不及時(shí)應(yīng)對(duì)大醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”，基層醫(yī)院的病人、醫(yī)生、護(hù)士將不可避免地流向大醫(yī)院，導(dǎo)致“大樹(shù)底下寸草不生”

醫(yī)聯(lián)體并非新玩法。這可追溯到上世紀(jì)80年代。根據(jù)媒體報(bào)道，當(dāng)時(shí)，在北京、上海和浙江等十一省市，出現(xiàn)了多種形式醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體。在沉浮多年后，醫(yī)聯(lián)體被重新定位，融入了信息化等元素，成為了實(shí)施分級(jí)診療的重要抓手。

2017年4月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》。意見(jiàn)指出，各地要因地制宜，逐步形成多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式。

小編也發(fā)現(xiàn)，有以深圳羅湖模式為代表的城市醫(yī)聯(lián)體；以清遠(yuǎn)連州模式為代表的縣級(jí)醫(yī)共體；有跨區(qū)域的?？坡?lián)盟和以陽(yáng)山模式為代表的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。但萬(wàn)變不離其宗，它們始終離不開(kāi)雙向轉(zhuǎn)診、人才下沉、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等原材料。

但隨著醫(yī)聯(lián)體的走熱，業(yè)界開(kāi)始出現(xiàn)不同的聲音。

在由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)等單位主辦的第十屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)高層論壇上，溫州醫(yī)科大學(xué)原校長(zhǎng)瞿佳曾說(shuō)，目前醫(yī)聯(lián)體是松散、暫時(shí)的，是一個(gè)過(guò)渡性的方法，并打趣說(shuō)，“醫(yī)聯(lián)體還處于‘同居’階段，并沒(méi)有達(dá)到‘結(jié)婚’的質(zhì)變”。

廣東省衛(wèi)生計(jì)生委原巡視員廖新波也直言，若組建醫(yī)聯(lián)體只為響應(yīng)政府號(hào)召，“拉郎配”似的幫扶，本質(zhì)上是一種作態(tài)，毫無(wú)實(shí)際幫助。

中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生與政策中心主任蔡江南用了“虛體”這個(gè)詞，認(rèn)為這些醫(yī)聯(lián)體經(jīng)濟(jì)獨(dú)立核算，只是在技術(shù)和服務(wù)上進(jìn)行一定程度的合作。

小編還發(fā)現(xiàn)，有些三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院的合作確實(shí)停留在“派專家下基層開(kāi)講座”的層面。在部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，信息化建設(shè)也仍未跟上節(jié)奏，即就診信息不互認(rèn)，醫(yī)療數(shù)據(jù)不共享?；颊咝凶哂谙到y(tǒng)內(nèi)部時(shí)，仍需花費(fèi)時(shí)間和金錢(qián)重新檢查，轉(zhuǎn)診流程冗繁。

在有的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，雙向轉(zhuǎn)診成了一句空話。病人只往上走，不往下轉(zhuǎn)，醫(yī)聯(lián)體成為三甲醫(yī)院吸病人、走流量的工具，背離了分級(jí)診療的初衷。

北京友誼醫(yī)院理事長(zhǎng)劉建在接受采訪時(shí)表示，大醫(yī)院“虹吸”現(xiàn)象依然存在。病人是醫(yī)院生存之本，公立醫(yī)院雖然姓“公”，目前仍需要靠經(jīng)營(yíng)收入來(lái)養(yǎng)活自己。若將病人全部留在基層，大醫(yī)院的門(mén)診量就會(huì)驟降。此時(shí)若沒(méi)有提高其他收入的方式，那醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)就陷入困難，醫(yī)務(wù)人員收入減少，改革陷入了死胡同。

“畢竟，哪有醫(yī)院把病人往外推的道理。”王斌說(shuō)。因此，他將患者由上轉(zhuǎn)下的比例設(shè)定為醫(yī)聯(lián)體成功與否的標(biāo)準(zhǔn)之一，“否則，家門(mén)口看病就是空談了”。

在大醫(yī)院內(nèi)部，博弈也無(wú)處不在。一位三甲醫(yī)院科主任表示，若把名醫(yī)派駐基層，病人數(shù)量就會(huì)減少。隨之而來(lái)的是，科室經(jīng)營(yíng)有難處，科室人員收入下降，積極性受挫。

也許因?yàn)槿绱?，王斌說(shuō)，他的重要任務(wù)不是看病人，而是教基層醫(yī)生看病人。他希望通過(guò)教學(xué)和培訓(xùn)，提高基層兒科醫(yī)生服務(wù)能力，讓他們有能力解決更多常見(jiàn)病、多發(fā)病。

不過(guò)現(xiàn)實(shí)是，并非所有醫(yī)生都有王斌這樣的積極性。一名三甲醫(yī)院主治醫(yī)師說(shuō)，醫(yī)院科研任務(wù)量大，病人多，忙得不可開(kāi)交。若要到醫(yī)聯(lián)體單位去掛職，對(duì)他的職業(yè)晉升道路益處不大。“要是缺乏激勵(lì)機(jī)制，我是不愿意。”

技術(shù)和人才下沉缺乏動(dòng)力的問(wèn)題擺在眼前，加上基層醫(yī)療資源有限，醫(yī)生技術(shù)水平提升需要時(shí)間，容易對(duì)大醫(yī)院產(chǎn)生依賴，如此一來(lái)，一些醫(yī)聯(lián)體成為了大醫(yī)院“吸病人”的“流量”入口。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)原副秘書(shū)長(zhǎng)莊一強(qiáng)表示，若不及時(shí)應(yīng)對(duì)大醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”，不僅會(huì)吸病人，還會(huì)吸醫(yī)生、護(hù)士，導(dǎo)致“大樹(shù)底下寸草不生”。

三、尋找“公約數(shù)”

成功的醫(yī)聯(lián)體需要四個(gè)紐帶：利益紐帶、技術(shù)紐帶、IT紐帶和行政紐帶。

如何解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各自為政、關(guān)系松散的問(wèn)題？如何才能減緩虹吸效應(yīng)，讓醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮出應(yīng)有作用？

業(yè)界人士較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是，首先在于打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人、財(cái)、物的流動(dòng)。目前，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院分屬各級(jí)別政府管理，資產(chǎn)歸屬各級(jí)醫(yī)院所有。同時(shí)，醫(yī)療單位仍保持獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)運(yùn)作，在人事安排、醫(yī)院管理上缺乏統(tǒng)一操作。

針對(duì)松散這一問(wèn)題，瞿佳認(rèn)為，可在體制機(jī)制上有所創(chuàng)新，可模仿民營(yíng)醫(yī)院成立醫(yī)療集團(tuán)，以大帶小，破除醫(yī)療僵局。

李玲觀點(diǎn)相似，認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)得靠大醫(yī)院牽頭，和基層醫(yī)院協(xié)作，讓人力、財(cái)力和物力下到基層，讓基層醫(yī)院留得住、接得住病人。

強(qiáng)基層首先要強(qiáng)人才，好醫(yī)院才有好醫(yī)生。然而，基層人才緊缺一直是老大難問(wèn)題。

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院院長(zhǎng)王前建議，醫(yī)院可長(zhǎng)期派駐專家組織薄弱科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，承擔(dān)疑難病會(huì)診、高難度手術(shù)的傳幫帶工作。基層醫(yī)生有機(jī)會(huì)到上級(jí)單位學(xué)習(xí)管理理念，在管理模式和流程上與三甲醫(yī)院對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的同質(zhì)化。只要醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部以同質(zhì)化服務(wù)為目標(biāo)，幫帶自然而然會(huì)落實(shí)到科室與科室間，甚至是科室醫(yī)生間“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”上，更為精準(zhǔn)。

一名三甲醫(yī)院醫(yī)生提出另一種思路——鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。若允許中心醫(yī)院醫(yī)生到下一級(jí)或者更基層的地區(qū)執(zhí)業(yè)，“看病難”問(wèn)題將會(huì)得到緩解。

小編了解到，2017年廣東就推出縣級(jí)醫(yī)院人才培養(yǎng)“三羊計(jì)劃”，即醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要當(dāng)好“牧羊人”、學(xué)科帶頭人要當(dāng)好“領(lǐng)頭羊”、普通技術(shù)人員當(dāng)好“羊群”。

為了提升“牧羊人”的能力，省衛(wèi)生計(jì)生委牽頭啟動(dòng)了縣級(jí)醫(yī)院管理培訓(xùn)項(xiàng)目。來(lái)自100多家縣級(jí)醫(yī)院的600多名院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人將接受為期3年的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)院的管理理念和經(jīng)驗(yàn)。其中，升級(jí)建設(shè)為縣級(jí)醫(yī)院的45家衛(wèi)生院的管理者成為重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象。這也是我省首次集中對(duì)縣級(jí)醫(yī)院管理者進(jìn)行管理培訓(xùn)，旨在依托省內(nèi)頂級(jí)醫(yī)院、匯聚省內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，為我省縣級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)一批具有現(xiàn)代醫(yī)院管理水平和核心競(jìng)爭(zhēng)力的管理人才。

2018年1月，廣東又啟動(dòng)了全省基層衛(wèi)生填洼計(jì)劃項(xiàng)目，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等單位，計(jì)劃用三年時(shí)間，培養(yǎng)1.8萬(wàn)名“健康守門(mén)人”，補(bǔ)足基層衛(wèi)生人才缺乏短板，強(qiáng)化基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍整體素質(zhì)。

針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診秩序建立的問(wèn)題，廣東省人民醫(yī)院黨委書(shū)記耿慶山在2018首屆中國(guó)（廣東）衛(wèi)生與健康峰會(huì)上建議，省級(jí)醫(yī)院直接和地級(jí)三甲醫(yī)院簽約，接收由地級(jí)三甲醫(yī)院上轉(zhuǎn)的病人，不越級(jí)接收病人，建設(shè)一套省市縣三級(jí)轉(zhuǎn)診體系。

針對(duì)就診信息不互認(rèn)的問(wèn)題，中科院上海技術(shù)物理研究所研究員張建國(guó)建議，打造醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的第三方獨(dú)立影像中心，這樣既提高了診斷率，也打破了就診信息壁壘，一定程度上緩解了看病難、看病貴問(wèn)題。