作為世界性難題，美國的醫(yī)療投入占GDP的15%～17%，仍沒有解決好這個問題；日本、加拿大等國投入約為GDP的10%，但仍有效率上的問題。作為新興經濟體，中國目前對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入快速增加，但與人民群眾對醫(yī)療服務日益增長的需求也是仍有差距。

2018年是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出后的第9個年頭，在今年全國兩會期間，“全科醫(yī)生”“基層衛(wèi)生”“醫(yī)聯體”等，成為代表委員重點關注的問題。

我國“醫(yī)改”面臨三大問題

全國政協委員、北京大學黨委副書記、北京大學第一醫(yī)院原院長劉玉村將目前醫(yī)改面臨的三大難題總結為“錢不夠用”“社會整體評價與百姓個體體驗之間有差距”“不同社會群體之間的利益平衡”。

他說，醫(yī)改的難點之一，在于醫(yī)療上的投入無法確切估算。我國目前的醫(yī)療水平超過世界上一般中等發(fā)達國家平均水平，但百姓的個體體驗與此有差異。“我國人均預期壽命近十幾年已經長了一歲多，嬰兒和孕產婦的死亡率都控制得相當不錯，被醫(yī)療保險覆蓋的人群已達13.5億人。每當國家遇到重大災難，醫(yī)務人員的反應速度和應對能力是世界上最好的。但目前百姓看病、掛號還有一些不方便，與社會整體評價之間仍有差距。”

對于“不同社會群體之間的利益平衡”問題，劉玉村以香港為例，該地區(qū)每向醫(yī)療事業(yè)投入100億元，其中就有70億元是投向醫(yī)護人員，其余30%投向藥品和醫(yī)療設備，而內地目前則面臨著醫(yī)療衛(wèi)生人力資源供應的問題。

劉玉村發(fā)現，北京目前一流高中畢業(yè)生高考時，法律、經濟等專業(yè)非常熱門，而醫(yī)學填報的人數較少。“我希望改革能生效快一些，吸引最優(yōu)秀的學生來學醫(yī)。”

“大兵團”和“機動部隊”

作為醫(yī)改的重要組成部分，“分級診療”政策的施行一直備受關注。劉玉村認為，目前一些城市的大醫(yī)院的建設相當不錯，但“大兵團作戰(zhàn)”并不能解決所有問題，要解決百姓看病的方便問題，應在家門口配備“機動部隊”——家庭醫(yī)生，提供最便捷和直接的服務，“如何加強基層醫(yī)療設施建設，以及培養(yǎng)足夠的家庭醫(yī)生，是當前亟待解決的大問題，政府部門也正在花大力氣。”

為推進“分級診療”，夯實基層衛(wèi)生力量，加強基層醫(yī)院與區(qū)域中心醫(yī)院之間的資源流轉，各地目前正積極推動“醫(yī)聯體”的建設。

全國政協委員、北京市衛(wèi)計委黨委書記方來英接受《中國經濟周刊》記者采訪時說，他認為所謂的“大兵團”和“機動部隊”本質上都是“大兵團”的一部分，只不過是基層衛(wèi)生與區(qū)域中心醫(yī)院所執(zhí)行的功能不同，“分級診療”不是診療水平上的分級，而是角色不同。

“這個問題上很多人的理解都有誤區(qū)。”方來英告訴《中國經濟周刊》記者，北京市在推廣“醫(yī)聯體”時就采取了不太相同的策略，政府成為構建醫(yī)聯體的主導者。也就是說，北京各“醫(yī)聯體”的構成并不是區(qū)域中心醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間的“自由戀愛”，而是政府給公立醫(yī)院下達的任務。“公立醫(yī)院的投資方和管理者是政府，公立醫(yī)院特別是區(qū)域中心醫(yī)院有責任為該區(qū)域內的居民提供平衡有效的醫(yī)療服務，并按照此目標平衡地配置醫(yī)療資源。” 方來英說，“醫(yī)聯體”是由政府來平衡某一區(qū)域內的醫(yī)療資源，構造完整的醫(yī)療服務體系有效地服務百姓，而不是為了經濟利益。

近年來，科技界、互聯網界人士提出構建“新型醫(yī)聯體”的設想，也為新醫(yī)改提供了新思路。通過技術手段，家庭醫(yī)生不僅是守在社區(qū)醫(yī)院中的“守門人”，而是將其觸角真正伸入家庭之中。

全國政協委員、搜狗CEO王小川的提案之一便是建立“新型醫(yī)聯體”。醫(yī)聯體’和互聯網醫(yī)療作為推進醫(yī)改的有益實踐，取得了一些成效，但也反映出各自局限性：‘醫(yī)聯體’初步實現醫(yī)療資源下沉，但未能廣泛觸達患者；互聯網醫(yī)療使患者便捷就醫(yī)，但不能提供全周期醫(yī)療健康服務。” 王小川說，他建議構建“新型醫(yī)聯體”，通過數字技術將優(yōu)質資源廣泛貫通至患者末端，打通醫(yī)療惠民“最后一公里”，提供“核心大醫(yī)院+基層小醫(yī)院+數字家庭醫(yī)生”三級供給模式，大幅提升醫(yī)療效率和準確率，有效助推分級診療，讓每個中國家庭都有家庭醫(yī)生，促進醫(yī)療普惠全民。

基層衛(wèi)生力量亟須夯實

業(yè)內人士認為，發(fā)展“分級診療”的關鍵在于是否有足夠的合格全科醫(yī)生進入基層，是否有更多的患者愿意相信基層醫(yī)生的能力。

全國人大代表、最美鄉(xiāng)村醫(yī)生周松勃對《中國經濟周刊》記者說，“分級診療”的方向是正確的，關鍵在于加強基層的衛(wèi)生力量，基層需要大量的全科醫(yī)生，無論是從診療技術上還是培養(yǎng)難度上來講，都不容易解決。“我的師傅曾對我說，‘我當年跪著學來的東西，不會站著交給你’?？梢娙漆t(yī)學中有多少艱深的內容，即便學到了也不能輕易傳人。”周松勃說。

全國兩會期間，有醫(yī)藥衛(wèi)生界政協委員提出，應為鄉(xiāng)村醫(yī)生落實“四險一金”的待遇。周松勃稱，截至目前，他所在的鄉(xiāng)還沒有落實這一待遇。他認為，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點在基層，收入水平、社會保障、職稱晉升等各方面條件均不如大醫(yī)院，如沒有政策保障，難以留住高水平的全科醫(yī)生。“全科醫(yī)生承擔著居民‘健康守門人’的角色，是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)里重要的基石和基礎，也是‘分級診療’制度落實的關鍵。只有基層能夠‘接得住’，患者才會‘愿意去’。”

周松勃建議：盤活流動機制，探索上下級醫(yī)院間的輪崗模式，通過輪崗促進醫(yī)護人員的傳、幫、帶，培養(yǎng)適應基層衛(wèi)生服務的實用型專業(yè)人才。“我們應一方面改革完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資政策，提升全科醫(yī)生工資水平；另一方面拓展全科醫(yī)生在基層的職業(yè)發(fā)展空間，在招聘流程、職稱評定上進行簡化和改革。同時，加大投入改善基層機構的硬件建設，也能促使醫(yī)務人員安心扎根基層工作，提升基層醫(yī)療服務能力。”周松勃還建議，應像鄉(xiāng)村教師一樣將鄉(xiāng)村醫(yī)生也納入國家體制進行保障，以解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。