“藥占比”是當(dāng)前深化醫(yī)改中一個熱度頗高的詞匯，也是讓人高度關(guān)注的問題?；乜?ldquo;藥占比”政策的設(shè)計初衷，是為了規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合理用藥。然而，降低“藥占比”能否有效促進合理用藥？單純地追求美麗的“藥占比”會為醫(yī)療行業(yè)帶來什么樣的改變？

“藥占比”這個問題看似很簡單，但是背后所反映出來的問題確實比較嚴(yán)重。

“藥占比”的限令，能帶來合理的醫(yī)療行為么？

首先，“藥占比”是一個結(jié)果，不是原因，它確實反映了我國醫(yī)療行業(yè)的一些問題，但不是造成醫(yī)療行業(yè)一系列問題的罪魁禍?zhǔn)住?ldquo;藥占比”作為一項指標(biāo)，是事物客觀的一種反映，而任何一項指標(biāo)都有它的局限性，也有扭曲或失真的表象。如果我們過分強調(diào)或關(guān)注某一項指標(biāo)，可能會造成假象，并帶來相反的結(jié)果。比如三聚氰胺，從化學(xué)結(jié)構(gòu)來看，其氮的含量非常高，100克的三聚氰胺里有67克氮。當(dāng)我們以牛奶的含氮量作為檢測指標(biāo)時，在牛奶里加入三聚氰胺后，指標(biāo)會變得非常完美。因此如果把牛奶質(zhì)量與含氮量劃上等號，就可能導(dǎo)致一些不法企業(yè)為了達標(biāo)而在牛奶中加入三聚氰胺。反過來看，將三聚氰胺加入牛奶以提高含氮量原本是作為提高牛奶質(zhì)量的有效發(fā)明，但是正因為我們過度關(guān)注含氮量的指標(biāo)，則帶來相反的結(jié)果。同樣，“藥占比”政策也面臨相同的問題：當(dāng)各級衛(wèi)生行政部門把降低“藥占比”作為醫(yī)療機構(gòu)一項重要的考核指標(biāo)，并采取強硬的管控措施時，不僅不能解決醫(yī)療領(lǐng)域現(xiàn)存的問題，反而使醫(yī)院的醫(yī)療行為陷入扭曲，并影響到患者的基本利益。

其次，“藥占比”一刀切的管理模式失之于簡單，導(dǎo)致地方為達成考核指標(biāo)而采取“治標(biāo)不治本”的行政手段。由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性，科學(xué)化的管理和柔性的考核政策很難在地方得以落實。加上地方工作任務(wù)“軍令狀”壓力大，為達成“藥占比”的考核目標(biāo)，地方就會優(yōu)先選擇“治標(biāo)不治本”強硬行政手段。但是用行政的手段進行控制就像“饑餓減肥”一樣，雖然立竿見影，但不持久，而且還會反彈。

再次，將藥占比的指標(biāo)弄得好看并不難，因為應(yīng)對藥占比的方法無非是兩個思路，加分母、減分子。如果作為藥品收入的“分子”不變，而擴大檢查費用、服務(wù)收費等“分母”，這樣“藥占比”同樣也能降下來。類似這種“拆東墻補西墻”做法，非但沒有讓百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕，看病費用的攀升現(xiàn)象反倒時有發(fā)生。

最后，我們醫(yī)改的目標(biāo)并不為簡單地追求一個好看的“藥占比”。我們應(yīng)該認(rèn)清醫(yī)改的方向和核心目標(biāo)，并采用多元化、全方位的手段努力實現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)。

“藥占比”之思考和啟示

在剖析“藥占比”政策利弊之后，我們對于很多其他政策的制定也應(yīng)該有一些反思。我們在考慮政策直接帶來某種效益的同時，也需要充分考慮中國的國情特點和這些政策可能產(chǎn)生的后果。

一是中央制定政策時不應(yīng)當(dāng)把結(jié)果當(dāng)作是手段。合格的藥占比是合理用藥的結(jié)果。我們要建立的是規(guī)范合理用藥的機制，如果僅依照這個結(jié)果“唯指標(biāo)化”地去設(shè)計考核政策，就會產(chǎn)生扭曲的激勵效應(yīng)，可能會導(dǎo)致一些不擇手段或者不計代價的行為。

二是政策應(yīng)具有比較強的可操作性，否則在落地時就會產(chǎn)生很大的問題。不僅不會帶來積極的效果，還可能造成不良的后果。

三是政策制定要充分考慮中國的國情特點和社會環(huán)境。我們在推進改革的過程中，國外哪些經(jīng)驗可以參考，還要充分考慮中國的實際情況，有些指標(biāo)在不同國家之間是沒有可比性的。回看“藥占比”政策，中國的國情特點也是導(dǎo)致我國藥占比偏高的因素之一。如醫(yī)藥文化、統(tǒng)計口徑、醫(yī)保政策等。

四是管理對象的應(yīng)對能力。比如中國公立醫(yī)院的管理者，他們都非常聰明。如果政策要求與現(xiàn)有的實際管理方法沖突較大，管理者也會想一些辦法巧妙應(yīng)對，導(dǎo)致某些政策目標(biāo)很難實現(xiàn)?？傮w來看，中國的公立醫(yī)院仍處在較為強勢的地位，尚缺乏競爭力。我們可以看一下控制“藥占比”對創(chuàng)新藥使用的影響。醫(yī)院存在不合理的激勵機制，導(dǎo)致醫(yī)生不合理用藥的動力過強。在國外，15%的藥占比管控下，各種創(chuàng)新藥都能納入進來，而我國藥占比30%，創(chuàng)新藥卻因此政策被阻擋在外。醫(yī)生情愿開某些“神藥”，也不愿意開臨床治療必需的創(chuàng)新藥。由于強勢的地位，醫(yī)院不會擔(dān)心不合理的處方會失去患者，而患者為了救命，也只能自費購買那些高價的創(chuàng)新藥。

因此，我們在設(shè)計政策或者制訂規(guī)則的時候，要著重建機制、立規(guī)矩，而且要建立長效的機制，不是設(shè)指標(biāo)，也不是簡單進行短期考核。要建立一個充分競爭的醫(yī)療服務(wù)市場，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范地提供醫(yī)療服務(wù)、合理用藥；形成醫(yī)生自由流動、自由開業(yè)執(zhí)業(yè)的人力資源市場和薪酬體系，建立醫(yī)生和醫(yī)院的行業(yè)自治體系及執(zhí)業(yè)規(guī)范；當(dāng)然，更重要的是積極發(fā)揮好政府的主導(dǎo)作用，全面加強對醫(yī)療機構(gòu)運行、服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，建立市場推出機制。這樣才能真正從根本上解決規(guī)范合理用藥的問題。