機(jī)構(gòu)調(diào)整方案出臺(tái)后，大家問(wèn)題很多。中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬，特意寫此文解讀，主要圍繞“給錢”來(lái)解釋。

給零花錢，家家不同。有的人家直接給小孩零花錢，有的人家則是讓小孩做家務(wù)賺錢，干什么活算多少報(bào)酬，還有能商量的。同樣是爹媽給錢，感覺大不同；而且爹給和媽給，也有不一樣。

首先給的人變了，給的方式應(yīng)該也要變，想想這來(lái)源、內(nèi)容、結(jié)構(gòu)，都往哪個(gè)方向走。再者，也想給有心的方案操刀人提個(gè)醒——開了個(gè)好頭，可要順著好路子往下走啊。

此輪國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，重新定義了政府—社會(huì)—市場(chǎng)三者的關(guān)系，重新界定了政府的職權(quán)邊界。是推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的一次積極探索。

此次國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的具體操作原則有兩個(gè)：

第一個(gè)是三中全會(huì)決定中明確提出的“堅(jiān)持一類事項(xiàng)原則上由一個(gè)部門統(tǒng)籌、一件事情原則上由一個(gè)部門負(fù)責(zé)，避免政出多門、責(zé)任不明、推諉扯皮”。

第二個(gè)原則沒(méi)有給出專門的文字表述，但在方案中明確界定的各機(jī)構(gòu)職責(zé)中，均沒(méi)有賦予部委制定改革方案和主導(dǎo)改革的職責(zé)。對(duì)于所在行業(yè)的改革，若有表述，則為“協(xié)調(diào)推進(jìn)”或“統(tǒng)籌推進(jìn)”。這就意味著，此次機(jī)構(gòu)改革方案致力于改變此前部門自行設(shè)計(jì)本部門本系統(tǒng)改革方案并領(lǐng)導(dǎo)改革的弊病，而是讓超越部門利益的權(quán)威機(jī)構(gòu)深改辦設(shè)計(jì)改革方案，領(lǐng)導(dǎo)推進(jìn)改革。

醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障均屬公共服務(wù)領(lǐng)域，服務(wù)提供機(jī)構(gòu)目前多為事業(yè)單位。十九大報(bào)告提出的深化事業(yè)單位改革方向是推進(jìn)政事分開和管辦分離。十九屆三中全會(huì)決定則進(jìn)一步明確在完善公共服務(wù)管理體制方面，政府職能部門要把工作重心從單純注重本行業(yè)本系統(tǒng)公共事業(yè)發(fā)展轉(zhuǎn)向更多創(chuàng)造公平機(jī)會(huì)和公正環(huán)境，促進(jìn)全社會(huì)受益機(jī)會(huì)和權(quán)利均等，推動(dòng)公共服務(wù)提供主體多元化、提供方式多樣化。推進(jìn)非基本公共服務(wù)市場(chǎng)化改革，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，擴(kuò)大購(gòu)買服務(wù)。

管辦不分導(dǎo)致行業(yè)主管部門袒護(hù)隸屬于自己的國(guó)有部門而歧視非國(guó)有部門，被詬病已久。人們常用“裁判不能身兼領(lǐng)隊(duì)”來(lái)形容管辦分離改革的必要性。早在2007年，十七大就明確提出公共服務(wù)領(lǐng)域必須走向管辦分離。

由于觸及行政主管部門及下屬事業(yè)單位既得利益，這一改革始終難以落地。此次機(jī)構(gòu)改革為切實(shí)推進(jìn)這一拖宕太久的改革，提供了難得的機(jī)遇。

今天主要說(shuō)如何認(rèn)識(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局？

新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局，有希望成為突破多年醫(yī)改僵局的關(guān)鍵抓手。

和醫(yī)療衛(wèi)生體制根植于傳統(tǒng)計(jì)劃體制、迄今未能取得實(shí)質(zhì)性改革不同。1998年才開始搭建的社會(huì)保障制度，本身就是作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的配套制度建立并逐漸完善。在當(dāng)時(shí)的制度安排中，社保行政管理和社保經(jīng)辦服務(wù)即搭建為管辦分開框架，人社部門內(nèi)設(shè)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)作為行政部門，承擔(dān)政策制定、行業(yè)監(jiān)管職能，工作人員是公務(wù)員身份；同時(shí)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)保中心負(fù)責(zé)具體的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，制定醫(yī)保支付方式并承擔(dān)支付職能，工作人員是事業(yè)編制身份。

但是，由于中國(guó)的體制特色，作為醫(yī)療服務(wù)主要供給者的公立醫(yī)院是擁有行政壟斷權(quán)的官辦機(jī)構(gòu)，若醫(yī)保中心是一個(gè)類似于商業(yè)保險(xiǎn)公司的社會(huì)機(jī)構(gòu)，根本無(wú)力約束制衡公立醫(yī)院。從作為國(guó)企甚至是央企的商業(yè)保險(xiǎn)公司以及醫(yī)藥公司面對(duì)公立醫(yī)院時(shí)，毫無(wú)談判能力這一事實(shí)可以清楚地看出這一點(diǎn)。因此，事實(shí)上醫(yī)保中心和醫(yī)保行政管理部門并未能真正做到管辦分開，前者成為由后者加持行政權(quán)力的準(zhǔn)行政部門。

行政化醫(yī)保經(jīng)辦體制的一個(gè)顯著特色，就是“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”很大程度上有名無(wú)實(shí)，事實(shí)上不再是醫(yī)療保險(xiǎn)，而蛻化為一個(gè)擁有專項(xiàng)籌資，并且專項(xiàng)劃撥給公立醫(yī)院作為后者運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)的第二財(cái)政。

面對(duì)公立醫(yī)院，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根本不是一個(gè)擁有自主選擇權(quán)的購(gòu)買者，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)天然擁有醫(yī)保定點(diǎn)資格，無(wú)需談判、不能取消、甚至?xí)和Ｒ欢螘r(shí)間都不行。這和財(cái)政與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系一個(gè)樣了，甚至還不如財(cái)政具有彈性。

而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)保支付也沒(méi)有什么選擇權(quán)，實(shí)際的醫(yī)保支付金額并不是嚴(yán)格根據(jù)所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量確定，而是根據(jù)醫(yī)?；I資額以及兄弟單位的規(guī)模確定；不是提供服務(wù)多（少）獲得支付就多（少）這種市場(chǎng)交易關(guān)系，而是醫(yī)?；I資額多（少）就多（少）給這種準(zhǔn)財(cái)政撥款模式。至于醫(yī)保中心年初確定醫(yī)保支付額度的方式以及年終的實(shí)際支付水平，和財(cái)政局制定財(cái)政預(yù)算的方式以及最終實(shí)際的撥付方式也幾無(wú)二致。

從實(shí)務(wù)工作人員的角度看，現(xiàn)行醫(yī)保中心本質(zhì)上就是一個(gè)沒(méi)有設(shè)在財(cái)政局，但是負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)撥款的財(cái)政機(jī)構(gòu)。從這個(gè)角度講，三明醫(yī)改非常順暢地把醫(yī)保中心劃歸財(cái)政局管理，各方面都能接受，公立醫(yī)院也感覺不到實(shí)質(zhì)性差異，根源就在這里。

上述制度安排在過(guò)去二十年中有其合理性。但此局面只能是一個(gè)從行政化體制邁向社會(huì)治理機(jī)制的過(guò)渡形態(tài)，并不是和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，也不符合十九大報(bào)告提出的建立共建共治共享的社會(huì)治理格局的要求。

從國(guó)家治理現(xiàn)代化的要求來(lái)看，承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)這一公共服務(wù)職能的醫(yī)保機(jī)構(gòu)擁有三個(gè)職能：詢價(jià)、購(gòu)買和服務(wù)監(jiān)管。

所謂詢價(jià)職能，就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保者代表，以平等市場(chǎng)主體身份與醫(yī)療服務(wù)供方以及藥品（耗材）供方平等協(xié)商定價(jià)。這種詢價(jià)不是現(xiàn)行被醫(yī)療機(jī)構(gòu)詬病已久，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重行為扭曲的強(qiáng)制性行政定價(jià)；也不是被醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)詬病已久，導(dǎo)致藥品供需雙方均出現(xiàn)嚴(yán)重行為扭曲的行政招標(biāo)采購(gòu)。

所謂購(gòu)買職能，就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保者代表，作為平等市場(chǎng)主體與醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以及藥品和耗材企業(yè)，通過(guò)平等協(xié)商，在供需雙方自愿基礎(chǔ)上，以契約形式將接受約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)、將接受契約條款（主要是價(jià)格條款）的醫(yī)藥和耗材納入醫(yī)保目錄。

所謂監(jiān)管職能，不是行政監(jiān)管職能，而是作為買方對(duì)納入醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)的契約式監(jiān)管，或者更準(zhǔn)確地講，作為買方自然擁有監(jiān)督供方按照契約約定的條款提供服務(wù)的權(quán)利。注意，是權(quán)利，不是權(quán)力。

之所以稱之為“社會(huì)”醫(yī)療保險(xiǎn)而不是“政府”醫(yī)療保險(xiǎn)，其要義就是非行政化的社會(huì)治理特色：共建、共治、共享，即十九大明確指出的社會(huì)治理新格局。

國(guó)家醫(yī)療保障局的成立，為最終在醫(yī)療保障領(lǐng)域形成這一新格局奠定了基礎(chǔ)。

根據(jù)國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案所述，新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局直屬于國(guó)務(wù)院，是一家和其他涉醫(yī)部門平行的專業(yè)部門。這為邁向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買”職能，奠定了制度基礎(chǔ)。

按照方案建議，醫(yī)保局歸并了兩大職能：

首先是將三大政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能和醫(yī)療救助職能整合到一個(gè)部門，結(jié)束了有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合管理權(quán)歸屬長(zhǎng)達(dá)五年的部門之爭(zhēng)。

三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)歸并一個(gè)機(jī)構(gòu)管理，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助工作的相互銜接，三大醫(yī)療保險(xiǎn)加醫(yī)療救助形成合力，為有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)奠定了基礎(chǔ)，也為未來(lái)建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度奠定了基礎(chǔ)。

其次是整合了此前分別歸屬發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)職能、歸屬于衛(wèi)計(jì)委的藥品集中招標(biāo)職能，以及醫(yī)保自己擁有的確定醫(yī)保支付方式（標(biāo)準(zhǔn)）的職能，統(tǒng)一為一個(gè)職能：組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

此前這三個(gè)業(yè)務(wù)高度重疊的職能分散在三個(gè)部委，有其歷史原因，但不可避免地導(dǎo)致扯皮和沖突，也導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嚴(yán)重行為扭曲。隨著全民醫(yī)保體制的建立，醫(yī)保支付成為醫(yī)療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來(lái)源，醫(yī)保支付方式事實(shí)上已經(jīng)成為醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制，將此前日益重疊的定價(jià)職能合并到醫(yī)保支付方式的確定中來(lái)，是大勢(shì)所趨。由新成立的醫(yī)療保障局統(tǒng)一這一事權(quán)，體現(xiàn)的正是這一趨勢(shì)，符合“優(yōu)化協(xié)同高效”的原則。

這一改革，為最終實(shí)現(xiàn)“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)經(jīng)辦和治理”奠定了基礎(chǔ)。也向“建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)”靠近了一步。