中國醫(yī)改一路走來，似乎離出發(fā)時的初衷漸行漸遠。政府滿意、社會滿意、醫(yī)務人員滿意的宏偉目標仍然沒有實現(xiàn)。如何破解醫(yī)改難題，真正做到三個滿意，真正解決所謂“看病難、看病貴”痼疾，真正緩和劍拔弩張的醫(yī)患關系，我們需要的是“兩手都要抓”。

1、基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療兩手抓

基本醫(yī)療保險的關鍵點是“基本”，只能針對廣大民眾“兜底的”醫(yī)療需求，即首先滿足常見病、多發(fā)病和慢性病的醫(yī)療保障（中低收入人群更要作為主要的服務對象），對于大病、重病、罕少見病，則必須實行補充醫(yī)療保險，而超出基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療需求應主要由商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋，所以要大力扶持和發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，鼓勵和引導有一定經(jīng)濟基礎和支付能力的人群自行購買商業(yè)醫(yī)療保險。

醫(yī)保資金的短缺將是一個長期的過程，因為基本醫(yī)療保險的籌資水平永遠也趕不上醫(yī)療技術的發(fā)展，更趕不上人民群眾對健康的追求和關注。現(xiàn)在商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展滯后，一是與民眾的商保意識薄弱有關；二是與保險公司的理賠程序繁瑣和拖拉有關，保險公司的誠信度還有待提升，理賠流程也應該持續(xù)優(yōu)化；三是商業(yè)醫(yī)保計劃的“菜單”不夠豐富，保險公司應在大數(shù)據(jù)支撐下設計出多樣化的保險計劃，供不同的人群選擇。

2、基本醫(yī)療與高端及特需醫(yī)療兩手抓

現(xiàn)在所謂的“看病難、看病貴”實際上是資源錯配造成的結(jié)果，不管大病小病都要去大醫(yī)院、看大專家，不管需要不需要都想用好材料、選高價藥，必然會造成供求失衡。如果市場上有多樣化的醫(yī)療供給，大眾也能夠理性地選擇差異化的服務，則“看病難、看病貴”問題可以大部化解。

還有一個口號是“醫(yī)療的同質(zhì)化”，這是一個過于理想化的良好愿望，但實際上可能永遠無法實現(xiàn)，人才、設備、技術、管理各個要素不可能絕對的平均分配，技術、服務、價格也不可能完全的“同質(zhì)化”。事實上如果供給充分、競爭有序，病人會自行選擇敏感項和優(yōu)先級，就像高鐵有人坐，綠皮火車也沒空著。

現(xiàn)在有一個業(yè)務是有公司專門安排人們?nèi)ゾ惩饪床〉?，既耗費精力，又浪費財力，那是因為他們的醫(yī)療需求在國內(nèi)暫時不能得到滿足，所以就“外向型”發(fā)展了。適當發(fā)展高端及特需醫(yī)療，可以滿足人們差異化的醫(yī)療需求，既能提高國內(nèi)醫(yī)療水平，又能減少資金外流，網(wǎng)傳外資辦醫(yī)的風口已來，20家美國頂級醫(yī)院正在或打算進軍中國市場，與其讓病人遠渡重洋疲于奔波，不如讓“洋醫(yī)生”來華執(zhí)業(yè)，還能給國家上繳利稅。

3、公立醫(yī)療機構(gòu)與非公醫(yī)療機構(gòu)兩手抓

公立醫(yī)療機構(gòu)曾經(jīng)在保障人民健康的偉大事業(yè)中做出過巨大的貢獻，將來也仍然要作為衛(wèi)生事業(yè)的重要力量。但是隨著社會的發(fā)展，單純依靠公立醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)不可能滿足人民健康的巨大需求，即使現(xiàn)有公立醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)擴張，也不可能包攬所有的醫(yī)療服務。鼓勵非公醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，一來可以提供多樣化的醫(yī)療服務，滿足更多民眾差異化的醫(yī)療需求；二來可以與公立醫(yī)療機構(gòu)形成良性競爭，促進整個醫(yī)療行業(yè)秩序的重構(gòu)。非公立醫(yī)療機構(gòu)將在維護人民健康方面發(fā)揮著越來越重要的作用，這是不可回避的事實和不可阻擋的趨勢，如何引導和管理非公醫(yī)療機構(gòu)則是另外一個話題了。

4、即時醫(yī)療與預約醫(yī)療兩手抓

國內(nèi)的看病還是“太方便”了，醫(yī)院的大門是永遠敞開的，無假日醫(yī)院也是很多醫(yī)院的宣傳亮點，逐級轉(zhuǎn)診的制度還沒有得到嚴格執(zhí)行，很多人對預約看病不適應、不習慣，看病的隨意性很強，“我病我有理，來了就是客”。這不僅會造成醫(yī)療秩序的混亂，也會增加很多無謂的醫(yī)療需求，使本來緊張的醫(yī)療資源雪上加霜，耗時更多，花費更多，加劇了所謂的“看病難、看病貴”。

除了急診，其他的大部分病人如果能夠?qū)嵭蓄A約醫(yī)療，醫(yī)院里熙熙攘攘、人頭攢動的狀況將大有改觀，如果病人在醫(yī)院的平均滯留時間減少一半，就醫(yī)體驗也會截然不同。認真想一想，一些歐美國家的預約醫(yī)療制度有一個隱性的“好處”，就是部分過度的醫(yī)療需求被過濾和抑制了，因為有些病一拖就拖“沒”了、拖“好”了，延遲滿足會消滅部分需求，這是無需證明的經(jīng)濟學常識。

5、醫(yī)療與預防兩手抓

現(xiàn)在的醫(yī)保支付是一個鼓勵花錢的系統(tǒng)，而不是一個鼓勵省錢的系統(tǒng)，如大多數(shù)省市在門診看病時不予報銷，只有住院才可以按一定比例報銷，會算賬的人都知道，如果門診花費過大（超過一個臨界值）就不如住院來得“劃算”，這無疑會增加一些不必要的住院需求。

不管是按項目付費還是單病種付費，只有發(fā)生了醫(yī)療服務才會得到部分補償，而如果一個人十年沒有住院，他就不能從醫(yī)保基金里獲得任何補償或激勵。醫(yī)保支付改革也要轉(zhuǎn)變思路了，比如說，連續(xù)兩年沒花醫(yī)保的錢是否可以減少以后年度的醫(yī)保繳費額度？甚至沒有發(fā)生醫(yī)療費用的人是否可以報銷部分健身費、體育器材費？發(fā)動群眾自覺自愿地為醫(yī)保省錢，而不是讓人們都覺得醫(yī)保的錢不花白不花。

大家都知道預防重于治療的道理，投入在預防上的一元錢可以節(jié)省后期醫(yī)療費用至少八元（數(shù)據(jù)不一，這里選的是最保守的說法了）。如何在支付制度上貫徹“預防優(yōu)先”的理念是值得認真探索的，不能認為醫(yī)保的錢只能花在看病上，其實醫(yī)保的錢應該圍繞著人群的健康來統(tǒng)籌使用，只要是有利于人群健康的做法，只要是能夠節(jié)省醫(yī)療費支出的措施，都應該受到政策上的鼓勵甚至經(jīng)濟上的獎勵。