分級診療制度建設(shè)是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作內(nèi)容之一，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的重要舉措。城市二級醫(yī)院作為三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在分級診療制度中是連接三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的紐帶。為進一步貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》（以下簡稱《意見》）精神，準確掌握城市二級醫(yī)院服務(wù)能力現(xiàn)狀,課題組于2017年4月對我國東部某省城市二級區(qū)醫(yī)院的基本情況及服務(wù)能力進行了調(diào)查，以期為探索如何發(fā)揮城市二級醫(yī)院在分級診療體系中的作用提供參考。

一、材料與方法

1、調(diào)查內(nèi)容

本研究對東部某省地級市轄區(qū)的二級區(qū)醫(yī)院進行抽樣調(diào)查，所有地級市每個轄區(qū)選擇一所二級區(qū)公立綜合醫(yī)院。向被調(diào)查醫(yī)院發(fā)放自行設(shè)計的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：醫(yī)院基本信息、基本業(yè)務(wù)情況、人員結(jié)構(gòu)、單病種醫(yī)療服務(wù)情況、診療科室設(shè)置情況、臨床?？颇芰ㄔO(shè)情況等；同時，對醫(yī)院院長、醫(yī)務(wù)人員，衛(wèi)生、醫(yī)保部門相關(guān)管理人員進行座談。本次共調(diào)查了48所城市二級區(qū)醫(yī)院，其中32所醫(yī)院加入了醫(yī)聯(lián)體，占66.7%。

2、研究方法（略）

二、結(jié)果

結(jié)果主要有以下幾方面，詳見原文。

人力資源

醫(yī)院規(guī)模

運行績效

單病種醫(yī)療服務(wù)

一級診療科目設(shè)置情況

二級診療科目設(shè)置

臨床科室（?？疲┽t(yī)療服務(wù)能力

三、討論

1、二級醫(yī)院現(xiàn)有臨床服務(wù)能力有待提升

二級醫(yī)院主要向含有多個社區(qū)的地區(qū)人群（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔一定教學和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)。主要承擔轄區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的診治及急危重癥的救治任務(wù)，對基層醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導和培訓工作。在分級診療體系中，二級醫(yī)院具有承上啟下的重要作用，同時與三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間存在雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。根據(jù)《意見》對“各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能定位”要求：城市二級醫(yī)院要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。雖然衛(wèi)生部門相關(guān)文件已經(jīng)明確了城市二級綜合醫(yī)院的功能，然而從本研究調(diào)查結(jié)果來看，城市二級醫(yī)院現(xiàn)有的臨床服務(wù)能力還不能完全落實文件要求。

2、人力資源配置需進一步優(yōu)化

城市二級區(qū)醫(yī)院人力資源配置需進一步優(yōu)化。相對于實際開放床位數(shù)，醫(yī)生和護士數(shù)量不足。醫(yī)師與實際開放床位數(shù)之比平均為0.32︰1，護士與實際開放床位數(shù)之比平均為0.38︰1，均未達到《二級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標準（綜合醫(yī)院）》（征求意見稿）中提出的≥0.5︰1的要求。從醫(yī)護人員學歷和職稱來看，近30%的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師沒有本科學歷；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的職稱結(jié)構(gòu)呈橄欖形，中級職稱人數(shù)偏多，高級職稱和初級職稱人數(shù)偏少，仍然有超過10%的醫(yī)師處于待聘狀態(tài)。區(qū)級醫(yī)院高層次學歷護理人員明顯較為短缺，約30%的護士沒有大專及以上學歷。相關(guān)研究顯示，醫(yī)院護理人員學歷結(jié)構(gòu)高等學歷(碩士及以上)、中等學歷(本科)、初等學歷(?？?之比為1∶2∶4配置較為合理，能夠較好地發(fā)揮高級護理人員的業(yè)務(wù)指導以及中級護理人員的?？谱o理措施有效落實。然而，二級醫(yī)院人力資源在現(xiàn)有的職稱結(jié)構(gòu)和學歷結(jié)構(gòu)下難以充分發(fā)揮最佳的群體效能。

3、單病種醫(yī)療服務(wù)開展情況欠佳

在調(diào)查的36個常見單病種服務(wù)項目中，僅4個（占11.1%）病種有24所（占50%）醫(yī)院開展，分別是單純Ⅱ型糖尿病（30所）、腹股溝疝（30所）、支氣管肺炎（26所）、腦出血（26所）；29個（占80.6%）病種超過50%的醫(yī)院未開展，其中有12個病種的開展率不足10%。從單病種服務(wù)科室分布來看，主要集中在內(nèi)科、外科、耳鼻喉科和婦產(chǎn)科；眼科和皮膚科只有1個單病種，而且年出院人數(shù)特別少，但是在科室設(shè)置上，89.6%的醫(yī)院設(shè)有眼科，72.9%的醫(yī)院設(shè)有皮膚科，但是提供的單病種服務(wù)數(shù)量不足。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源比較集中的地區(qū)，二級醫(yī)院提供單病種服務(wù)的能力比其他地區(qū)同類別醫(yī)院強，但年平均出院人數(shù)比其他地區(qū)低。而且越是距離三級醫(yī)院近的二級醫(yī)院越存在這種現(xiàn)象。其中一個主要原因是這些地區(qū)的居民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性更好，更容易流向大醫(yī)院，導致二級醫(yī)院醫(yī)療資源利用不足。

4、必設(shè)科室設(shè)置不全

根據(jù)我國《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》對二級醫(yī)院科室設(shè)置的要求，本次調(diào)查結(jié)果顯示：二級醫(yī)院科室設(shè)置不健全，整體性不強，不能完全實現(xiàn)二級醫(yī)院的服務(wù)功能。在分級診療服務(wù)體系中，要發(fā)揮區(qū)醫(yī)院的功能作用，科室設(shè)置應(yīng)以能夠?qū)崿F(xiàn)二級醫(yī)院功能的一級和二級診療科目為重點，提升內(nèi)科、外科、急診科、康復(fù)科、重癥醫(yī)學科、感染科的服務(wù)能力，推廣適宜的關(guān)鍵診療技術(shù)或手術(shù)，使二級醫(yī)院有能力為區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病患者提供規(guī)范化的診療。

臨床科室（?？疲┽t(yī)療服務(wù)能力有待加強。臨床科室（專科）發(fā)展水平是衡量1所醫(yī)院診療服務(wù)能力的重要標志。而目前城市二級醫(yī)院能夠診治的常見病種、疑難病種以及所開展的關(guān)鍵診療技術(shù)或手術(shù)仍不完善，難以在分級診療體系中發(fā)揮其功能。為提高醫(yī)院臨床科室（?？疲┽t(yī)療服務(wù)能力，二級醫(yī)院應(yīng)在如下兩方面加強臨床專科建設(shè)。一方面，打造臨床優(yōu)勢專科。根據(jù)區(qū)域內(nèi)疾病譜、結(jié)合現(xiàn)有實力較強的臨床?？疲缃?年外轉(zhuǎn)率排名前4位的病種所在?？?，確定一批?？谱鳛橹攸c?？平ㄔO(shè)對象。另一方面，加強臨床薄弱專科建設(shè)。通過引進人才、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人才流動、改善硬件條件等方式，加強精神科、康復(fù)科、重癥醫(yī)學科、兒科、腫瘤科、感染科等薄弱?？平ㄔO(shè)。

由于各地市城市二級醫(yī)院服務(wù)能力不同，為充分發(fā)揮城市二級醫(yī)院在分級診療體系中的功能，有效利用區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，各地衛(wèi)生部門結(jié)合本地區(qū)城市二級醫(yī)院實際情況和區(qū)位特點，因地制宜地建立多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，如派駐院長托管區(qū)醫(yī)院、醫(yī)生定期坐診、教學查房、業(yè)務(wù)講座、開展遠程醫(yī)療等。訪談中了解到，對于一些已經(jīng)加入緊密型醫(yī)聯(lián)體的二級醫(yī)院，通過三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，二級醫(yī)院臨床服務(wù)能力得到了明顯提升。組建醫(yī)聯(lián)體不僅是實現(xiàn)分級診療的有力抓手,也是提升二級醫(yī)院服務(wù)能力的有效途徑。同時，需要財政、人事、價格、醫(yī)保等相關(guān)部門積極配合衛(wèi)生部門，通過加大財政投入，建立績效工資制度，完善醫(yī)藥價格政策，改革醫(yī)保支付方式等多種體制機制協(xié)同作用，在政策上引導和促進二級醫(yī)院發(fā)展,切實發(fā)揮二級醫(yī)院在分級診療體系中的功能。