建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，有利于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)健康發(fā)展。

全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診是分級診療制度中的重要組成部分，體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、連續(xù)性服務(wù)的基本特征。由于轉(zhuǎn)診體系涉及機(jī)構(gòu)和人員眾多，由多個環(huán)節(jié)聯(lián)結(jié)構(gòu)成，具有高度復(fù)雜性，因此構(gòu)建一個全面的全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系分析性框架十分必要。

本文在廣泛參考國際轉(zhuǎn)診研究成果的基礎(chǔ)上，運(yùn)用系統(tǒng)論方法，從全科醫(yī)療核心特征出發(fā)，構(gòu)建了全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系的分析性框架，明確了構(gòu)成要素以及各要素間的關(guān)系，并給出了針對我國今后開展相關(guān)研究的建議，可以幫助研究者和政策制定者全面思考轉(zhuǎn)診制度，指導(dǎo)實踐者建立和完善轉(zhuǎn)診體系。

全面建設(shè)分級診療體系是我國醫(yī)改的重點(diǎn)目標(biāo)之一，轉(zhuǎn)診體系是其中的重要組成部分，高質(zhì)量的轉(zhuǎn)診體系是患者獲得連續(xù)、協(xié)調(diào)、整合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。

目前，我國開展的轉(zhuǎn)診相關(guān)研究主要分為2個階段。第1個階段，將轉(zhuǎn)診視為一個“上轉(zhuǎn)”或“下轉(zhuǎn)”的活動。研究從獨(dú)立的轉(zhuǎn)診活動視角，就c的實施現(xiàn)狀、阻礙因素、激勵機(jī)制、轉(zhuǎn)診指南重要性等方面展開，但孤立的“上轉(zhuǎn)”/“下轉(zhuǎn)”/標(biāo)準(zhǔn)制定等活動并不能自動地實現(xiàn)協(xié)作、連續(xù)的服務(wù)流動過程。在轉(zhuǎn)診過程中為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)調(diào)并組織轉(zhuǎn)診過程，是全科醫(yī)療協(xié)調(diào)性特征功能對全科醫(yī)生提出的必然要求。

因此，研究的第2個階段進(jìn)而關(guān)注到轉(zhuǎn)診活動之間的相互聯(lián)系和轉(zhuǎn)診的系統(tǒng)性，如探討以全科醫(yī)生團(tuán)隊為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式代替既往以醫(yī)療行政部門為主導(dǎo)地位的模式、探索構(gòu)建社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診模式等。然而，轉(zhuǎn)診服務(wù)覆蓋了三級醫(yī)療服務(wù)體系中的所有組織和大量專業(yè)人員，由彼此相連的多個環(huán)節(jié)構(gòu)成，具有高度復(fù)雜性。

但既往研究多僅涉及轉(zhuǎn)診中的部分參與者和轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，缺乏更為系統(tǒng)、全面的轉(zhuǎn)診體系框架。發(fā)展建立一個全面的轉(zhuǎn)診體系分析性框架，可以幫助研究者和政策制定者全面思考轉(zhuǎn)診制度所需要考慮的要素以及要素間的關(guān)系，指導(dǎo)實踐者建立和完善轉(zhuǎn)診體系。

本研究在廣泛參考國外轉(zhuǎn)診研究成果的基礎(chǔ)上，運(yùn)用系統(tǒng)論方法，從全科醫(yī)療核心特征功能角度出發(fā)，梳理轉(zhuǎn)診體系、理清轉(zhuǎn)診流程、辨識轉(zhuǎn)診關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并進(jìn)一步構(gòu)建全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系框架，明確構(gòu)成要素，闡述要素內(nèi)涵及各內(nèi)涵間的關(guān)系，從而為接下來的轉(zhuǎn)診研究提供規(guī)范的分析性框架。

轉(zhuǎn)診和全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn)診是健全的三級醫(yī)療體系下衍生出來的一種使患者獲得與其健康需要相匹配的服務(wù)形式。“廣義的轉(zhuǎn)診是更換衛(wèi)生服務(wù)提供者的過程”，轉(zhuǎn)診又分為橫向轉(zhuǎn)診和縱向轉(zhuǎn)診，前者指發(fā)生在同級機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診，后者指發(fā)生在全科醫(yī)療/初級衛(wèi)生保健〔本文未對全科醫(yī)療（generalpractice）和初級衛(wèi)生保?。╬rimarycare）進(jìn)行區(qū)分，二者同等使用〕和二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診。

其中，縱向轉(zhuǎn)診中，按照轉(zhuǎn)診主體和轉(zhuǎn)診決定不同，可分為患者自我轉(zhuǎn)診和全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診。患者自我轉(zhuǎn)診是指患者不通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接尋求?？品?wù)，由患者做出轉(zhuǎn)診決定并組織、協(xié)調(diào)在醫(yī)療服務(wù)體系中的流動和各種醫(yī)療活動；全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診是指全科醫(yī)生根據(jù)患者疾病需要，決定將患者轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并擔(dān)負(fù)起整個轉(zhuǎn)診過程的組織和協(xié)調(diào)責(zé)任。

不論是否實現(xiàn)“守門人”制度，全科醫(yī)生均應(yīng)承擔(dān)起全面的轉(zhuǎn)診服務(wù)。全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診可以發(fā)生在有嚴(yán)格“守門人”制度的國家，如英國、荷蘭、加拿大、西班牙等，也可發(fā)生在?？品?wù)體系開放、沒有嚴(yán)格“守門人”制度的國家，如澳大利亞、美國、德國等。

全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診是全科醫(yī)生依據(jù)全科醫(yī)學(xué)的基本原則，為患者提供協(xié)調(diào)性醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)全科醫(yī)療核心價值，獲得更佳的醫(yī)療結(jié)局的過程。這些更佳的醫(yī)療結(jié)局體現(xiàn)在：在行實驗室檢查和影像學(xué)檢查的急診、住院、?？崎T診患者中，與自我轉(zhuǎn)診的患者相比，通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者得到了更恰當(dāng)、合理的檢查，應(yīng)用了更低的醫(yī)療成本。

全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系

全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系是關(guān)于全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的一個有組織的系統(tǒng)性安排，是指全科醫(yī)生為滿足就診患者的疾病需要，將患者轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，?？漆t(yī)生/醫(yī)院為患者提供?？品?wù)/住院服務(wù)后，將患者轉(zhuǎn)回全科醫(yī)生處的過程。

在整個過程中，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)組織患者在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的就診和流動，并負(fù)責(zé)患者醫(yī)療信息的傳遞與整合。

全科醫(yī)療的基本原則賦予了全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系的理論基礎(chǔ)，是全科醫(yī)療核心特征功能的綜合反映。全科醫(yī)生/基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是患者尋求健康服務(wù)的首診/第一線照護(hù)場所，具有地理、經(jīng)濟(jì)、文化、時空上的高可及性，可以與患者保持長期、穩(wěn)定、持續(xù)的醫(yī)患關(guān)系。首診、可及、連續(xù)性的特征功能使得全科醫(yī)生具有內(nèi)在優(yōu)勢，可以及時識別患者的疾病需要，為患者做出轉(zhuǎn)診決定并提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。另外，轉(zhuǎn)診服務(wù)的開展受全科醫(yī)療綜合性的影響，若全科醫(yī)生提供的服務(wù)范圍和服務(wù)內(nèi)容廣，患者可獲得的“一站式”服務(wù)多，則需要轉(zhuǎn)診的情況就會減少。

全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系框架

良好的轉(zhuǎn)診是一個由若干要素組成的，各要素間相互聯(lián)系、作用的系統(tǒng)。COULTER認(rèn)為，轉(zhuǎn)診體系是將“醫(yī)療問題從初級衛(wèi)生保健轉(zhuǎn)移到?？频慕M織性結(jié)構(gòu)”，是由實施轉(zhuǎn)診的機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診接收機(jī)構(gòu)及轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)協(xié)同運(yùn)作，由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員及患者共同參與，醫(yī)療信息良好傳遞的聯(lián)動整體。

全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系由4個核心要素組成，分別為：轉(zhuǎn)診參與者及其責(zé)任、轉(zhuǎn)診決策（轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診指南、轉(zhuǎn)診決定）、轉(zhuǎn)診信息的傳遞與整合（轉(zhuǎn)診信息的傳遞、轉(zhuǎn)診信息的整合）、轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)。

轉(zhuǎn)診體系和各要素間的關(guān)系為：患者將全科醫(yī)生作為首診/第一線照護(hù)者以及進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)體系的入口；全科醫(yī)生識別患者的健康需要和疾病需要，為其提供基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防保健等綜合性服務(wù)；在患者需要時，依循轉(zhuǎn)診指南做出轉(zhuǎn)診決策，將其轉(zhuǎn)診到適宜的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（專科醫(yī)療）；?？漆t(yī)生為患者提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)后，將患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)診過程中伴隨著患者信息的傳遞與整合；轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)對整個轉(zhuǎn)診過程進(jìn)行監(jiān)測、管理、評估，以保證和提升轉(zhuǎn)診質(zhì)量和轉(zhuǎn)診效率。

對我國開展全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系研究的建議

上述全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系的框架，描述了轉(zhuǎn)診體系的4個核心要素，并闡述了各要素的內(nèi)涵。對理解轉(zhuǎn)診流程、揭示多樣化轉(zhuǎn)診行為、把握轉(zhuǎn)診質(zhì)量關(guān)鍵可控點(diǎn)提供了一個分析性框架，同時也可以為接下來的轉(zhuǎn)診相關(guān)研究提供思路。本文在上述框架研究的基礎(chǔ)上，對我國開展全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系研究提出以下建議。（1）重視和發(fā)揮轉(zhuǎn)診單的醫(yī)療功能；（2）制定轉(zhuǎn)診指南；（3）重視轉(zhuǎn)診體系的管理屬性，開展轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)的探索。