隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的逐步推進(jìn)，居民物質(zhì)文化水平的逐步提高，居民對城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的合理布局和醫(yī)療服務(wù)水平的提升有了更高要求。

分級診療制度旨在形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，以實(shí)現(xiàn)合理的就醫(yī)格局。2016年《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》（《改革意見》）要求推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，即推進(jìn)“1+1+1”組合簽約服務(wù)模式。

該模式在上海市等地發(fā)揮了較好的效果。但是由于西部地區(qū)存在經(jīng)濟(jì)、文化和醫(yī)療條件較差、動力不足等問題，其在西部地區(qū)的開展形勢不容樂觀。

本文從政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者3個(gè)層面，分析西部地區(qū)“1+1+1”分級診療模式推行動力不足的原因，并提出針對性建議，以期為西部地區(qū)的分級診療建設(shè)提供依據(jù)。

一、“1+1+1”分級診療模式的內(nèi)涵

分級診療制度是指要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

分級診療是指為了提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率、公平性、可及性和可負(fù)擔(dān)性，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，按照疾病的輕重緩急與治療的難易程度進(jìn)行分級，不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同類型疾病或疾病不同階段的治療，在三醫(yī)聯(lián)動的基礎(chǔ)上，以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”為核心，以完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制為保障，形成科學(xué)合理的就醫(yī)格局。

“1+1+1”分級診療模式是上海市實(shí)施分級診療制度的突破口，即居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的同時(shí)，自愿選擇1家區(qū)級和1家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，形成“1+1+1”簽約組合，居民患病后先至家庭醫(yī)生處就診，若病情嚴(yán)重，再由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至簽約組合中的二、三級醫(yī)院。

二、“1+1+1”分級診療模式的實(shí)施現(xiàn)狀

2016年國務(wù)院印發(fā)的《改革意見》提出：推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，要求各地結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，主動創(chuàng)新落實(shí)。2017年的兩會《政府工作報(bào)告》明確要求分級診療試點(diǎn)和家庭簽約服務(wù)擴(kuò)大到85%以上地市。但受經(jīng)濟(jì)、社會和醫(yī)療條件影響，我國東、西部地區(qū)分級診療制度的實(shí)施進(jìn)程存在差距。

東部地區(qū)

2007年，上海市首先在徐匯區(qū)、閔行區(qū)等5個(gè)區(qū)試點(diǎn)該模式。2011年，上海市建立以“1+1+1”簽約組合為核心的家庭醫(yī)生制度，并于2013年全面推行。

上海市遴選出65家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為“1+1+1”簽約首批試點(diǎn)單位，對試點(diǎn)單位信息系統(tǒng)進(jìn)行改造，并已全面開展簽約工作。截至2017年11月，上海市“1+1+1”簽約居民已超300萬，其中60歲以上老年人227萬；簽約居民2017年內(nèi)門診近80%發(fā)生在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)，近60%發(fā)生在其簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)；全市239家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了“2.0版”全覆蓋。

廈門市的“慢病先行，兩病起步，三師共管”策略，柔性引導(dǎo)和推動優(yōu)質(zhì)資源“雙下沉”，創(chuàng)立了“醫(yī)院愿意放，基層愿意接，接得住”的體制機(jī)制；福建省三明市發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，引導(dǎo)參保居民基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

西部地區(qū)

直接采用“1+1+1”簽約模式推進(jìn)分級診療實(shí)施的研究報(bào)道較少，大多數(shù)省份結(jié)合自身情況，探索出不同的分級診療實(shí)施策略。

四川省以“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)搭建省部級遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，連接市縣級醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，鼓勵(lì)遠(yuǎn)程診治與技術(shù)指導(dǎo)；甘肅省會寧縣試行“首診醫(yī)師制，按病種按級別付費(fèi)，嚴(yán)格雙向轉(zhuǎn)診制”策略并試點(diǎn)新農(nóng)合分級診療；而云南省等地則還處于搭建框架狀態(tài)。

據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心數(shù)據(jù)顯示，截至2016年11月底，全國公立醫(yī)院比上一年減少430個(gè)，民營醫(yī)院增加1955個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有所增加。

分級診療制度的推行涉及醫(yī)保、醫(yī)藥保障和醫(yī)院等多方利益，因此各地模式雖發(fā)揮了一定實(shí)效，但動力不足問題直接制約分級診療制度的有效實(shí)施。

如甘肅省會寧縣推行分級診療試點(diǎn)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總診療人次增加54.4%，但雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)展緩慢，且在目前不夠成熟的醫(yī)療體系下，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)較難貫徹落實(shí)。加之各地社會環(huán)境和醫(yī)療條件不同，分級診療制度實(shí)施的進(jìn)展和推進(jìn)路徑也各異。

三、西部地區(qū)“1+1+1”分級診療模式推行動力不足的原因

“1+1+1”分級診療模式實(shí)施的動力來源主要與患者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、上級醫(yī)院及政府密切相關(guān)。該模式要有活力，患者要愿意簽約、愿意就診于基層；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要有能力滿足患者需求，愿意上轉(zhuǎn)患者；上級醫(yī)院要愿意下轉(zhuǎn)患者，允許醫(yī)療資源流入基層；政府作為宏觀調(diào)控者，需要統(tǒng)籌局勢，及時(shí)制定協(xié)調(diào)政策、策略等。

政府方面

政府是推進(jìn)該模式的宏觀調(diào)控者，包括模式構(gòu)建、政策制定、資金投入及利益協(xié)調(diào)等都離不開政府的主導(dǎo)。

一是醫(yī)保問題。西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為落后，居民收入較低，而當(dāng)前基層醫(yī)保制度不健全、報(bào)銷比例差距較小，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對患者缺乏吸引，如廣西各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際報(bào)銷比例相差不大，難以吸引患者到基層就診。醫(yī)保對西部地區(qū)居民的影響力更大，合理的醫(yī)保政策可為“1+1+1”分級診療模式的推進(jìn)注入強(qiáng)大動力。

二是利益沖突問題。推行該模式，上級醫(yī)院的門診量會減少，加之政府鼓勵(lì)上級醫(yī)院幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，卻尚未建立配套的補(bǔ)償機(jī)制，也未制定出有效的考核評價(jià)體系和獎(jiǎng)懲制度，致使醫(yī)院對分級診療制度配合度不高。三是政府對人才的培養(yǎng)和輸送缺乏有力引導(dǎo)。目前全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量尚未達(dá)標(biāo)，大多數(shù)醫(yī)生不愿做全科醫(yī)生，認(rèn)為全科醫(yī)生技術(shù)水平有待提高，且大多不愿意到基層工作，因此基層的醫(yī)務(wù)人員偏年輕化、低學(xué)歷化，高端人才稀少。

四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中具有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員僅占1.2%，低學(xué)歷、低職稱人員占比大，學(xué)科帶頭人和技術(shù)骨干缺乏，人才難引進(jìn)、易流失。推行“1+1+1”分級診療模式，需要政府制定配套政策，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

一是公立醫(yī)院擴(kuò)張。大多數(shù)公立醫(yī)院屬差額撥款單位，政府補(bǔ)助難以滿足其實(shí)際發(fā)展需求，強(qiáng)烈的贏利意識和擴(kuò)張性致使上級醫(yī)院收治一些常見多發(fā)病患者，而部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則安于政府的公共衛(wèi)生補(bǔ)助，工作積極性嚴(yán)重不足，造成醫(yī)院不愿放、基層接不住。

二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平較低。目前醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、福利發(fā)放及人事檔案等都在原單位，且未出臺系統(tǒng)的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理措施，造成醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況不佳，人才難以流向基層。西部地區(qū)城鎮(zhèn)化起步較晚，發(fā)展緩慢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)薄弱，硬件設(shè)施較差，易造成“設(shè)施差，規(guī)模小-效益低-高端人才引進(jìn)難，易流失-基層落后”的惡性循環(huán)。我國三級醫(yī)療服務(wù)模式呈“倒金字塔”狀，80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中于城市的大中型醫(yī)院，僅20%在基層，城鄉(xiāng)醫(yī)療技術(shù)水平差異明顯，這嚴(yán)重制約了“1+1+1”分級診療模式的推行。

三是上級醫(yī)院難以實(shí)質(zhì)性幫扶基層。各醫(yī)院均要兼顧自身利益，且彼此間甚至存在內(nèi)部醫(yī)療資源和市場的競爭，上級醫(yī)院技術(shù)和人才的幫扶恐難使基層社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平有實(shí)質(zhì)性提升。上級醫(yī)院幫扶基層，需要額外的財(cái)力、物力、人力，但目前政府補(bǔ)償機(jī)制尚不健全，未制定出系統(tǒng)明確的考核評價(jià)體系和獎(jiǎng)懲制度，幫扶難出實(shí)效。

患者方面

患者本是“1+1+1”分級診療模式的直接受益者，但現(xiàn)階段，若不做好正確引導(dǎo)和政策的有效運(yùn)行，患者也可能成為推進(jìn)分級診療的阻力。

一是就醫(yī)觀念難轉(zhuǎn)變。長期以來，患者自由就醫(yī)習(xí)慣已形成，實(shí)施定點(diǎn)就醫(yī)患者會認(rèn)為剝奪或限制了就醫(yī)選擇權(quán)，認(rèn)為上級醫(yī)院治療“起效快”“一步到位”，這兩點(diǎn)促使患者趨向上級醫(yī)院就醫(yī)。

二是西部地區(qū)居民對分級診療制度知曉率低。如四川省蒼溪縣居民了解雙向轉(zhuǎn)診政策的僅占5.3%，大部分表示完全不知道。

三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施較落后、就診環(huán)境較差、專家人數(shù)較少、醫(yī)護(hù)人員水平較低的形象已在患者腦海中形成，短期內(nèi)改變比較困難。隨著人們生活水平的提高，患者存在趨高心理因素，對基層醫(yī)療水平的不信任，致使其不愿首診在社區(qū)。

四、西部地區(qū)“1+1+1”分級診療模式推行動力不足的解決措施

西部地區(qū)“1+1+1”分級診療模式推行動力不足的解決措施西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、社會、醫(yī)療、教育、居民素質(zhì)等水平與東部有差距，補(bǔ)足該模式推進(jìn)的動力，需“政府主導(dǎo)、醫(yī)保引導(dǎo)、穩(wěn)中求進(jìn)、剛?cè)嵯酀?jì)”。推進(jìn)分級診療，應(yīng)著力解決“基層接得住、醫(yī)保能報(bào)銷及患者真受益”3個(gè)關(guān)鍵問題。西部地區(qū)應(yīng)在此基礎(chǔ)上破解“醫(yī)院愿意放，政府善調(diào)控”問題。

（1）成立專業(yè)研究團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)

（2）發(fā)揮醫(yī)保作用，促進(jìn)患者下沉

（3）發(fā)展基層，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平和技術(shù)

（4）加快信息化建設(shè)，為分級診療提供技術(shù)支持

（5）引導(dǎo)居民改變就醫(yī)觀念

五、小結(jié)

分級診療的推行必將是一個(gè)長期的過程，我國東西部地區(qū)情況存在差距，推動分級診療的動力來源也會有所差別，各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會環(huán)境及醫(yī)療資源等實(shí)際情況，尋找突破口，補(bǔ)足各級動力。西部地區(qū)總體條件較差，推進(jìn)分級診療，需剛?cè)岵?jì)，政府主導(dǎo)，緊抓醫(yī)保，穩(wěn)中求進(jìn)，不可“一刀切”，也不可不顧各方利益急于求成。