日前，市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)通知，大幅上調(diào)全市醫(yī)保門急診待遇。政策一出，獲得了很多市民出手點(diǎn)贊。隨后大家也提出了一些問題，比如是所有參保人都享受嗎？看病能少花多少錢呢？記者也專訪了醫(yī)保制度建設(shè)部門，回答大家關(guān)心的問題。

一、權(quán)威部門解讀醫(yī)保提額

本次調(diào)整覆蓋哪些人群

在這次調(diào)整中，職工醫(yī)保門急診最高支付限額增加1000元，由5500元提高到6500元。居民門急診最高支付限額增加500元，由3000元提高到3500元。雖然《通知》是本月下達(dá)的，但這次待遇調(diào)整從今年1月1日起就開始實(shí)行。

市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)處處長(zhǎng)蔡若莙接受采訪：這次調(diào)整門急診待遇的政策覆蓋1100萬(wàn)人，基本上覆蓋了職工和居民所有的參保人群。

新聞畫外音

職工和居民這兩類參保人群又是怎么劃分的呢?

市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)處處長(zhǎng)蔡若莙接受采訪：職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)我們主要覆蓋的人群是有工作單位的職工，在職職工和退休人員以及部分靈活就業(yè)的人員。居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋學(xué)生兒童、農(nóng)村居住人員以及沒有工作的城鎮(zhèn)老年人。

限額增加后報(bào)銷比例有無(wú)變化

市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)處處長(zhǎng)蔡若莙接受采訪：報(bào)銷比例，城鎮(zhèn)職工的增加部分也就是說(shuō)5500到6500部分報(bào)銷55%。居民是報(bào)銷3000到3500，增加的部分是報(bào)銷50%。基本是跟以前保持持平的。

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咱們?cè)诰歪t(yī)時(shí)都有體驗(yàn)，使用職工醫(yī)保時(shí)一、二、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例是不同的，從55%到75%不等。

一級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例最高，這次調(diào)整后，5500元以下的部分報(bào)銷比例仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行，沒有任何變化；5500到6500之間的部分，比例不再區(qū)分醫(yī)院級(jí)別，統(tǒng)一為55%。

而居民醫(yī)保提高的500元報(bào)銷額度，比例和原來(lái)一樣，仍為50%。

如何保證醫(yī)院有藥可取

市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)處處長(zhǎng)蔡若莙接受采訪：經(jīng)過測(cè)算，我們本次調(diào)待之后將增加基金支出15個(gè)億。為了保證政策能夠落到實(shí)處，基金已經(jīng)安排到位。

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也就是說(shuō)醫(yī)保限額增加的這些資金是由人力社保局自己擔(dān)負(fù)的，不需要單位和個(gè)人再進(jìn)行額外的繳費(fèi)。也有患者擔(dān)心，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于拿不到錢導(dǎo)致空有額度、但無(wú)藥可取的局面呢？尤其是在報(bào)銷比例更高的基層醫(yī)院，醫(yī)保資金如何保證呢？

市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)處處長(zhǎng)蔡若莙接受采訪：額度的分配將會(huì)有一個(gè)動(dòng)態(tài)的調(diào)整，比如說(shuō)就像去年年末一樣，有一些家庭醫(yī)生簽約的患者都到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就醫(yī)，我們向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜了7個(gè)億的醫(yī)保基金。如果一旦有就醫(yī)流向、導(dǎo)向的變化，我們將及時(shí)做好調(diào)整，為患者提供好就醫(yī)服務(wù)。

二、增投15億補(bǔ)充百姓藥費(fèi)空檔

醫(yī)保報(bào)銷額度的上調(diào)是惠及民生的好事，那么提升額度為什么選在這個(gè)時(shí)候？漲的這1000塊錢又是如何計(jì)算出來(lái)的？提高額度后會(huì)重點(diǎn)解決哪些人群的問題呢？

場(chǎng)景一

市民陸肇瑛家

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陸肇瑛老兩口都已經(jīng)70多歲了，一些常見老年病都找上了身。像是冠心病、頸椎病、哮喘等等。要說(shuō)現(xiàn)在看病拿藥都挺方便，唯一困擾老兩口的就是醫(yī)保賬戶里每年5500元的報(bào)銷額度不夠花。

市民陸肇瑛：（從以前）就開始記載了，拿個(gè)筆記本記上他花多少錢我花多少錢，拿一次藥500多塊錢，能走醫(yī)保但是不夠。現(xiàn)在難的就是這個(gè)5500。

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在陸肇瑛的本子上可以看到，去年全年她自己的醫(yī)藥費(fèi)一共花了6800多塊錢，一個(gè)月500多不到600。這樣算到10月份的時(shí)候5500的額度就花光了，也就是說(shuō)最后兩個(gè)月她看病買藥就全自費(fèi)了。

市民陸肇瑛：退休金我是2900元，他是3400多元，我老那么自費(fèi)我賺多少錢，咱沒那條件?。?/p>

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本來(lái)就錢緊，沒想到去年年底，陸肇瑛的愛人突發(fā)心梗。好在經(jīng)過醫(yī)院的搶救目前病情已經(jīng)穩(wěn)定，但日常還需要吃藥控制。這對(duì)家里的經(jīng)濟(jì)影響挺大，兩個(gè)人的醫(yī)保報(bào)銷額度一下子都不夠用了。

市民陸肇瑛：像他才兩個(gè)月就花了2000多，我就愁得慌啊，愁得我睡不著覺，琢磨這個(gè)事。

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一個(gè)人的報(bào)銷額度不夠，自費(fèi)勉強(qiáng)負(fù)擔(dān)得起；現(xiàn)在兩個(gè)人的都不夠了，陸肇瑛特別擔(dān)心，到了年底，家里的壓力會(huì)很大。那么像陸肇瑛老兩口的這種需求有沒有普遍性呢？大家覺得醫(yī)保報(bào)銷額度提高多少能夠用呢？相關(guān)部門的工作人員也下基層進(jìn)行了走訪調(diào)研。

場(chǎng)景二

和平區(qū)小白樓

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大廳

市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)處處長(zhǎng)蔡若莙：大娘您取藥是吧？

市民：我取了。

市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)處處長(zhǎng)蔡若莙：您今天取的什么藥？

市民：我取的高血壓心臟病的。

市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)處處長(zhǎng)蔡若莙：那您一個(gè)月基本上花（多少錢）

市民：得花幾百塊錢。

市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)處處長(zhǎng)蔡若莙：得花四五百。

市民：差不多。不夠用的5500。

另一位市民：門大的這個(gè)額度有點(diǎn)少。

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像這樣的調(diào)研，工作人員在基層跑了幾個(gè)月，初步摸清了情況。天津60歲以上人口超過240萬(wàn)，占全市戶籍人口超過23%。這部分人使用的醫(yī)?；鹫嫉饺赆t(yī)保報(bào)銷支出的將近7成，是最迫切的人群。而這些60歲以上的老年人超過6成患有兩種或兩種以上的慢性疾病，每個(gè)月的醫(yī)藥費(fèi)都不少。

市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)處處長(zhǎng)蔡若莙接受采訪：一般都是70多歲的老年人，每個(gè)月的藥費(fèi)花費(fèi)應(yīng)該在四五百之間。

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如果按照一個(gè)月醫(yī)保報(bào)銷需求在500元上下計(jì)算，那么現(xiàn)在每年5500的額度只能用到10月份。換句話說(shuō)，大家的缺口實(shí)際就是最后兩個(gè)月。

市民：這得算計(jì)，且得算計(jì)了。有一回腿疼，我的靜脈發(fā)炎了，自己花了500多，給我心疼的啊。

市民：吃藥來(lái)講呢，本來(lái)一天應(yīng)該吃三次的，我們一天只能吃一次，省著花省著用，再漲點(diǎn)好了。

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也正是看到老百姓的需求，此次醫(yī)保門急診報(bào)銷提升的額度就是有針對(duì)性地解決大家的問題，漲1000塊錢就能填補(bǔ)很多老人缺口的那兩個(gè)月，減少部分自付藥費(fèi)的負(fù)擔(dān)。摸清了老百姓的需求，接下來(lái)的問題就是錢從哪來(lái)。按照測(cè)算，全市共有1100萬(wàn)參保人員，報(bào)銷額度每上漲100元醫(yī)保基金就要多支出1.5個(gè)億；漲1000就是15個(gè)億。

市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)處處長(zhǎng)蔡若莙接受采訪：這個(gè)不是空頭支票，這個(gè)確實(shí)是投入了真金白銀來(lái)惠民來(lái)保證這項(xiàng)政策的落實(shí)。

市民：解決好大問題了。漲點(diǎn)我們老百姓就受益多一點(diǎn)。

市民：我們?yōu)樵坩t(yī)保單位點(diǎn)贊，點(diǎn)個(gè)大贊！

三、提額4月啟用已墊付可補(bǔ)報(bào)

此次醫(yī)保門急診報(bào)銷額度提升政策發(fā)布是在三月份，但額度的提升是從一月份開始計(jì)算的，這中間的三個(gè)月大家的報(bào)銷有什么變化？一旦在這期間花完了5500元的額度還能繼續(xù)享受這個(gè)政策嗎？我們接著往下看。

場(chǎng)景一

和平區(qū)小白樓

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大廳

患者家屬王濱：前些日子我看新聞這幾天的就是說(shuō)從今年開始咱們醫(yī)保有惠民政策，增加額度了？我就想問問，我們額度用完以后現(xiàn)在已經(jīng)墊付了，新增長(zhǎng)的這個(gè)我們?cè)趺慈タ床∮玫竭@筆錢？

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王濱家里的一位老人一月份的時(shí)候突發(fā)疾病，當(dāng)時(shí)情況比較緊急，家里人趕緊送醫(yī)院。做了很多檢查，最終確診膽囊炎引發(fā)胰腺炎。經(jīng)過醫(yī)院的搶救和一段時(shí)間的治療，現(xiàn)在老人的病情已恢復(fù)了穩(wěn)定，不過錢沒少花。

患者家屬王濱：做了很多檢查，老人有常見的老年病也都用了一部分醫(yī)保的錢，等于我們醫(yī)保5500花超了，已經(jīng)是墊付了。超出這部分我們?cè)趺从玫叫碌恼呱希?/p>

新聞畫外音

這次給老人看病，王濱家全額自付部分大約1300塊。記者也了解到，像王濱這樣的情況不是個(gè)案，前三個(gè)月已經(jīng)用完5500元報(bào)銷額度并發(fā)生墊付的患者不少，那么該怎么處理呢？針對(duì)大家反饋的問題，市人社局六個(gè)相關(guān)處室的負(fù)責(zé)人又專門開了協(xié)調(diào)會(huì)。

場(chǎng)景二

人力資源和社會(huì)保障局會(huì)議室

會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)討論

市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)處副處長(zhǎng)弓園遠(yuǎn)：我們有沒有預(yù)案有沒有想法？

醫(yī)保支付管理處工作人員：分中心即時(shí)接單即時(shí)審核就近匯總。

南開分中心工作人員：審核的業(yè)務(wù)量比較大，工作壓力比較大。

和平分中心工作人員：我們只有五名專業(yè)的審核大夫。

工作人員：截止2月底，職工超過最高支付額度5500的3000多人……

市人力社保局信息中心主任楊春宇：我們從2月14號(hào)開始其實(shí)已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)開發(fā)狀態(tài)了，當(dāng)然這已經(jīng)是在我們前面緊鑼密鼓、事情提前做提前想的基礎(chǔ)上才有這個(gè)時(shí)間點(diǎn)的。

工作人員：肯定是有難度，但辦法總比困難多。

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頭三個(gè)月已經(jīng)用完了額度的患者，他們需要對(duì)這部分墊付的費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷；同時(shí)，今年提升的額度從4月1日起大家才可以在醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡使用。從政策出臺(tái)到可以正式刷卡結(jié)算還需要一段時(shí)間完成測(cè)試，這期間也會(huì)產(chǎn)生額度花超了的情況，那么有什么辦法來(lái)解決這個(gè)時(shí)間差的問題呢？

醫(yī)保結(jié)算中心工作人員：墊付的這幾百塊錢不用直接報(bào)銷。

醫(yī)保支付管理處工作人員：因?yàn)閴|付和聯(lián)網(wǎng)是一個(gè)臺(tái)賬，一個(gè)最高支付限額，所以不影響后期刷卡。

市社保中心醫(yī)保支付管理處處長(zhǎng)劉光紅：我們要開始提速，通過這一次的行為，把前面的超過的問題一并解決。