疑難危重癥患者管理和救治質(zhì)量體現(xiàn)醫(yī)院的技術(shù)水平，反映醫(yī)院的綜合診療和質(zhì)量管理能力。隨著國家分級診療制度的深入推進(jìn)，多項(xiàng)文件明確了三級醫(yī)院的功能定位，即城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。因此，疑難危重癥患者的管理和救治能力將切實(shí)成為三級綜合醫(yī)院的核心競爭力，是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的核心內(nèi)容，是醫(yī)院追求卓越的必經(jīng)之路。空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的同時(shí)，積極順應(yīng)國家分級診療形勢，主動(dòng)探索疑難危重疾病管理新策略，制定符合醫(yī)院實(shí)際的疑難危重疾病目錄。

一、疑難危重疾病目錄制定過程

1、專題討論

由醫(yī)教部牽頭，邀請內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、感染科、耳鼻喉科、眼科及全院各監(jiān)護(hù)室專家教授召開專題研討會(huì)，就醫(yī)院疑難危重疾病的范疇和界定標(biāo)準(zhǔn)、患者收治現(xiàn)狀等展開了深入討論。目前，對于危重患者，醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)行監(jiān)控平臺數(shù)據(jù)顯示，危重患者的收治比一直較低，約9%左右，與實(shí)際情況不符。分析原因：一是沒有統(tǒng)一的病危、病重界定標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和患者病情主觀判斷來下達(dá)病危或病重醫(yī)囑；二是數(shù)字化中心統(tǒng)計(jì)此指標(biāo)，均是從病案首頁抓取,如醫(yī)生未報(bào)病危、病重或是未按要求在病案首頁如實(shí)填寫患者的危重及搶救情況，就會(huì)存在漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等現(xiàn)象。而對于疑難復(fù)雜患者，尚無渠道從醫(yī)療運(yùn)行監(jiān)控平臺上提取統(tǒng)計(jì)所需數(shù)據(jù)。因此，不能準(zhǔn)確識別高風(fēng)險(xiǎn)、疑難危重患者，疑難危重患者的數(shù)量不能客觀反映實(shí)際情況。

與會(huì)者一致認(rèn)為對患者疾病的疑難危重程度的判斷是相對的，相同的病情在不同的科室、不同資歷醫(yī)師的判斷上會(huì)有所不同，應(yīng)該結(jié)合各科室的實(shí)際情況制定。且在制定目錄時(shí)，疑難復(fù)雜疾病主要以疾病名稱為主，而危重疾病除疾病名稱外，還應(yīng)明確病危標(biāo)準(zhǔn)和病重標(biāo)準(zhǔn)的界定范疇，體現(xiàn)其科學(xué)性和適用性。因此，采用由各臨床科室根據(jù)自身實(shí)際，上報(bào)本學(xué)科病危病重疾病目錄及界定標(biāo)準(zhǔn)、疑難復(fù)雜疾病目錄的方案。

2、科室上報(bào)

科室上報(bào)本學(xué)科病危病重疾病目錄及界定標(biāo)準(zhǔn)、疑難復(fù)雜疾病目錄的依據(jù)：一是《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016年版)》相關(guān)文件要求；二是根據(jù)各學(xué)科現(xiàn)有學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)、疾病診療指南、綜合實(shí)力水平及患者收治現(xiàn)狀，對危重癥和疑難復(fù)雜疾病種類進(jìn)行梳理、上報(bào)。同時(shí)，為規(guī)范診斷名稱填寫，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，客觀反映臨床科室危重癥、疑難復(fù)雜疾病患者收治情況，要求科室在上報(bào)疾病名稱時(shí)，嚴(yán)格按照ICD-10編碼中規(guī)范的診斷名稱進(jìn)行填寫，且不能過于籠統(tǒng)。

3、審核校對

疾病名稱和編碼準(zhǔn)確是統(tǒng)計(jì)醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)的重要依據(jù)，也是制定疑難危重疾病目錄工作的關(guān)鍵所在。醫(yī)院組織相關(guān)學(xué)科專家教授對臨床科室上報(bào)的病危病重疾病目錄及界定標(biāo)準(zhǔn)、疑難復(fù)雜疾病目錄結(jié)合ICD-10編碼逐條進(jìn)行反復(fù)校對和審核，制定出符合本院實(shí)際的《西京醫(yī)院病危病重疾病目錄及界定標(biāo)準(zhǔn)》（含27個(gè)科室1078個(gè)病種）、《西京醫(yī)院疑難復(fù)雜疾病目錄》（含29個(gè)科室1396個(gè)病種）。印制成冊，下發(fā)到臨床科室參照執(zhí)行。

4、全院運(yùn)行

自2017年3月份起，《西京醫(yī)院病危病重疾病目錄及界定標(biāo)準(zhǔn)》和《西京醫(yī)院疑難復(fù)雜疾病目錄》在全院啟用。醫(yī)院醫(yī)教部對科室提出明確要求，一是科室主任要組織全科人員學(xué)習(xí)并熟記該目錄，在收治患者時(shí)，醫(yī)生參照該目錄和標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)甄別危重癥及疑難復(fù)雜疾病患者，及時(shí)下達(dá)危重醫(yī)囑。二是醫(yī)生在下達(dá)危重醫(yī)囑后，電子病歷平臺將自動(dòng)抓取危重患者相關(guān)信息，并通過危重患者預(yù)警平臺第一時(shí)間通知各級醫(yī)生，提醒醫(yī)生積極采取相應(yīng)診療措施。三是科主任通過預(yù)警平臺可及時(shí)查看全科危重患者情況，并指導(dǎo)下級醫(yī)師開展診療工作、組織完成MDT、疑難病例討論等救治工作，不斷提高本科室疑難危重患者的救治水平。

5、監(jiān)督落實(shí)

質(zhì)量管理科每日通過電子病歷預(yù)警平臺，實(shí)時(shí)掌握全院危重患者狀態(tài)；通過質(zhì)控平臺查看危重患者救治質(zhì)量和病歷質(zhì)量，提醒臨床醫(yī)生及時(shí)采取干預(yù)措施，提高危重患者救治質(zhì)量。同時(shí)，根據(jù)疾病目錄及界定標(biāo)準(zhǔn)，每月客觀地統(tǒng)計(jì)和評價(jià)各科疑難危重患者收治比，向院部領(lǐng)導(dǎo)及科室主任通報(bào)，協(xié)助科室進(jìn)行質(zhì)量分析、查找缺陷根源、制定改進(jìn)措施。運(yùn)行3個(gè)月以來，全院危重患者占比分別為41.73%、55.27%、57.04%，疑難患者占比分別為34.85%、35.89%、38.92%。從此組數(shù)據(jù)可以看出，疑難危重患者占比呈增長趨勢，醫(yī)院對疑難危重患者的收治符合國家在分級診療中對三級綜合醫(yī)院的定位和要求。

二、討論

1、主抓落實(shí)，提升醫(yī)院疑難危重患者救治和管理能力

隨著疑難危重疾病目錄的制定，如何及時(shí)準(zhǔn)確識別疑難危重患者，是質(zhì)量控制真正落到實(shí)處的關(guān)鍵。一般患者和疑難危重患者受病種、病情等復(fù)雜因素影響，在診療技術(shù)、衛(wèi)生資源消耗上差別很大，如不將其加以區(qū)分，很難實(shí)施有效的質(zhì)量控制。疑難危重疾病目錄是提示患者病情嚴(yán)重性和危險(xiǎn)性的重要依據(jù)，臨床醫(yī)生對該目錄的掌握和落實(shí)的程度將會(huì)反映醫(yī)生對疑難危重疾病病情的預(yù)見性和警惕性。國內(nèi)外臨床研究表明，住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的提高和各種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，而疑難危重患者預(yù)后不良往往是由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理并發(fā)癥。因此，疑難危重患者的救治和管理能力的提升，需要臨床科室和其他各部門共同努力，需要多學(xué)科知識和高層次人才全方位協(xié)作，準(zhǔn)確識別是前提，積極救治是關(guān)鍵，質(zhì)量控制是保障。

2、不斷完善，助力國家分級診療制度順利進(jìn)行

目前，國內(nèi)外對疑難危重評價(jià)的研究很多，但未形成行業(yè)共識性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，比較常見的診斷相關(guān)分組（DRGs）、病例組合指數(shù)（CMI）、CD率（危重病例率）、中國醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼(CCHI)各有優(yōu)缺點(diǎn)。DRGs可規(guī)避常規(guī)醫(yī)療指標(biāo)的局限性，使得醫(yī)院間、科室間在技術(shù)難度、管理水平上有可比性。但目前在我國DRGs的研究和應(yīng)用仍處于初級階段，且DRGs的數(shù)據(jù)完全來自客觀病案的首頁信息，部分學(xué)者對DRGs研究過程中的數(shù)據(jù)質(zhì)量表示擔(dān)憂。CMI是DRGs支付中的病例組合指數(shù)，是衡量和評價(jià)醫(yī)院綜合診療能力的重要指標(biāo)。CMI指標(biāo)值越大，代表醫(yī)療技術(shù)水平越高。但因每DRGs組的CMI值每月均有微調(diào)，導(dǎo)致CMI環(huán)比時(shí)可比性不強(qiáng)，在具體制定診療目標(biāo)時(shí)使科室實(shí)際操作性不好掌握。CD率可反映醫(yī)院收治病例的復(fù)雜和危重程度，但CD率的計(jì)算也來源于病案首頁，病案首頁填寫質(zhì)量對CD率影響較大。CCHI是國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研發(fā)的一套用于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)編碼系統(tǒng)，它是一個(gè)獨(dú)立的8位（字母數(shù)字）多軸心的編碼系統(tǒng)，可用于技術(shù)水平評價(jià)和疑難統(tǒng)計(jì)。但目前沒有主題詞索引，分類系統(tǒng)很難投入實(shí)際應(yīng)用，尚需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)明確各級軸上內(nèi)容的定義與內(nèi)涵，統(tǒng)一各大類標(biāo)準(zhǔn)，還需要解決統(tǒng)一手術(shù)分類與實(shí)際手術(shù)一致性，才能應(yīng)用于疑難危重統(tǒng)計(jì)。而且對于疑難危重的判斷是相對的，同樣的病情在不同的醫(yī)院、不同的技術(shù)水平和不同資歷醫(yī)務(wù)人員的判斷上會(huì)有所不同。因此，疑難危重目錄應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院各學(xué)科現(xiàn)有的學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)、疾病診療指南、綜合實(shí)力水平及患者收治現(xiàn)狀制定。

《西京醫(yī)院病危病重疾病目錄及界定標(biāo)準(zhǔn)》和《西京醫(yī)院疑難復(fù)雜疾病目錄》的制定將為醫(yī)院整體診療水平、病種收治、特色技術(shù)發(fā)展等方面提供決策支持。下一步，在實(shí)際運(yùn)行的過程中，醫(yī)院將根據(jù)各學(xué)科的疑難危重患者收治比和救治能力，不斷完善該目錄和標(biāo)準(zhǔn)，期望以西京標(biāo)準(zhǔn)起到示范作用，引領(lǐng)行業(yè)規(guī)范，夯實(shí)三級醫(yī)院能力建設(shè)基礎(chǔ)，為國家分級診療政策科學(xué)實(shí)施提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。