重慶九院2000年全資興辦緊密型醫(yī)聯(lián)體，在18年實(shí)踐過程中形成契合“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)踐需求的政策工具——“四定”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。作者簡(jiǎn)要介紹重慶九院緊密型醫(yī)聯(lián)體“四定模式”在促進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療的理論內(nèi)涵，詳細(xì)闡述“四定模式”在推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療中的地位與作用，旨在為推動(dòng)構(gòu)建我國(guó)區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體長(zhǎng)效機(jī)制提供政策參考。

一、理論創(chuàng)新

1、三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一種重要的補(bǔ)充模式

我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)多為一、二級(jí)醫(yī)院直接轉(zhuǎn)制而成，由于其有著先天性的技術(shù)優(yōu)勢(shì)資源不足而民眾認(rèn)可及信任度相對(duì)低。由于未實(shí)行強(qiáng)制性的分級(jí)診療政策，患者在自我關(guān)心優(yōu)先并可任意選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情境下，直接選擇去較好技術(shù)的三甲醫(yī)院就診。小病在社區(qū)大病進(jìn)醫(yī)院的分級(jí)診療的資源各自優(yōu)勢(shì)利用相對(duì)難以實(shí)現(xiàn)。

三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在當(dāng)時(shí)全科醫(yī)師隊(duì)伍較為缺乏的狀況下，其優(yōu)勢(shì)品牌技術(shù)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及基層延伸，可以得到患者認(rèn)同，有利于分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)。因此可見，三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療的重要形式。

在新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下，2011年“中心”被重慶市衛(wèi)生局評(píng)為重慶市首批5所“重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范中心”之一。在2014年3月由重慶九院醫(yī)聯(lián)體協(xié)辦的中國(guó)（重慶）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展論壇上，三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)被高度認(rèn)可。

2、創(chuàng)建資源重組“五合”理論

由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)院歷史背景、文化積淀、隸屬關(guān)系、醫(yī)院等級(jí)、目標(biāo)任務(wù)、管理方式等諸多方面存在差異，對(duì)構(gòu)建責(zé)任、利益、服務(wù)、技術(shù)、管理一體化的組織和管理體系的存在較大沖擊。針對(duì)這些差異性問題，重慶九院創(chuàng)新性采用“合人、合財(cái)、合物、合功能、合心”的方法，對(duì)兼并醫(yī)院的人、財(cái)、物進(jìn)行優(yōu)化重組，臨床醫(yī)技科室主任競(jìng)爭(zhēng)上崗，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部員工同等對(duì)待，徹底合并，減少兼并重組的摩擦。“五合理論”的實(shí)施創(chuàng)新了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部產(chǎn)權(quán)融合機(jī)制，既避免了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部因不同醫(yī)院的人員水平、習(xí)慣、文化和利益需求不同在重組兼并中出現(xiàn)較大矛盾，也為醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展、創(chuàng)新管理機(jī)制并有效執(zhí)行構(gòu)建了基礎(chǔ)。

3、創(chuàng)建獎(jiǎng)金模糊彈性發(fā)放理論

當(dāng)前，緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體缺乏內(nèi)部利益分配平衡協(xié)調(diào)機(jī)制，“自收自支，結(jié)余分成”的績(jī)效獎(jiǎng)金分配出現(xiàn)大鍋飯?zhí)卣?。因此，如何提高職工積極性成為緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體深化發(fā)展的現(xiàn)實(shí)問題。重慶九院創(chuàng)新性構(gòu)建獎(jiǎng)金模糊彈性發(fā)放機(jī)制，實(shí)現(xiàn)緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)院以及不同職系員工的利益共同體。獎(jiǎng)金模糊彈性發(fā)放理論：即獎(jiǎng)金分配中規(guī)則透明，具體數(shù)目平級(jí)間模糊。具體表現(xiàn)為：(1)價(jià)值觀上引導(dǎo)員工從追求分配上的平等到追求機(jī)會(huì)上的平等；(2)建立收入屬于個(gè)人隱私，不應(yīng)該彼此打聽的觀念；(3)獎(jiǎng)金發(fā)放堅(jiān)持程序民主透明，但數(shù)目在平級(jí)間彼此模糊的理念；(4)形成高收入不被嫉妒，低收入不被鄙視的理念；(5)堅(jiān)持分配向一線科室和骨干傾斜的“二八原則”；(6)堅(jiān)持一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)部分配3～5倍逐步達(dá)到8～10倍的級(jí)差理論。

4、創(chuàng)建質(zhì)量安全成本效率一體化理論

當(dāng)滿足政府規(guī)定的最低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并有效降低成本時(shí)，即同時(shí)達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量安全和成本消耗雙底線，區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體才能獲得最大結(jié)余分成，才能實(shí)現(xiàn)收益與伴隨成本降低的質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)聯(lián)規(guī)則。區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全供給與醫(yī)療成本消耗必須關(guān)聯(lián)。但由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目“虛有價(jià)格、虛無(wú)成本”的現(xiàn)狀，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體支付結(jié)果與醫(yī)院診治患者實(shí)際需要的成本耗費(fèi)存在不對(duì)應(yīng)性，并被“自收自支”的醫(yī)院預(yù)算管理體系放大。針對(duì)這些問題，重慶九院提出以質(zhì)量安全成本效率一體化為核心的質(zhì)量安全與成本管理理論：在理論上，基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)、流程與規(guī)律，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全活動(dòng)分為醫(yī)療服務(wù)基本運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高和醫(yī)療服務(wù)安全保障4種活動(dòng)，分別對(duì)應(yīng)基本運(yùn)行、質(zhì)量保障、質(zhì)量提高和安全保障4類成本；在實(shí)際操作上，重慶九院在醫(yī)聯(lián)體層面質(zhì)量安全管理辦公室和成本控制研究室在規(guī)范化科室建設(shè)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用平衡計(jì)分卡、PDCA、RBRVS、DRG等管理工具，嘗試將質(zhì)量安全與成本支撐運(yùn)行合為一體化進(jìn)行績(jī)效考核。

5、創(chuàng)建“一、二、三、四”健教理論

重慶九院醫(yī)聯(lián)體提出“一、二、三、四”健康教育與促進(jìn)理論：“貫徹一條主線、抓好兩個(gè)方面、形成三大理念、構(gòu)筑四大框架”。在該理論下，重慶九院對(duì)健康教育的效果和成本相關(guān)性進(jìn)行研究、提出“健康教育與健康促進(jìn)的臨床路徑”概念。重慶九院醫(yī)聯(lián)體由此獲得全國(guó)《健康促進(jìn)示范醫(yī)院》稱號(hào)；獲得第二屆全國(guó)健康教育處方一等獎(jiǎng)；協(xié)辦全國(guó)醫(yī)院健康教育學(xué)術(shù)研討會(huì)。

二、平臺(tái)創(chuàng)新

1、創(chuàng)建重慶市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科平臺(tái)——全科醫(yī)學(xué)科

以全科醫(yī)學(xué)建設(shè)為核心的醫(yī)聯(lián)體專業(yè)品牌效應(yīng)初顯。重慶九院以北碚區(qū)第一人民醫(yī)院（一分院）和天生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（二分院）為基礎(chǔ)，以老年科、內(nèi)分泌科、全科醫(yī)師培訓(xùn)基地等優(yōu)勢(shì)學(xué)科群為依托，打造以全科醫(yī)學(xué)建設(shè)為核心的醫(yī)聯(lián)體專業(yè)品牌。經(jīng)過多年建設(shè)，重慶九院醫(yī)聯(lián)體以全科醫(yī)學(xué)建設(shè)為核心的醫(yī)聯(lián)體專業(yè)品牌效應(yīng)初顯：一是重慶九院醫(yī)聯(lián)體全科醫(yī)學(xué)科已成為重慶市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科；二是全科醫(yī)學(xué)科被國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和發(fā)改委立項(xiàng)建設(shè)為全國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，并配套中央基地建設(shè)專項(xiàng)基金2100萬(wàn)用于基地建設(shè)。

2、創(chuàng)建重慶市醫(yī)院成本管理研究中心

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委2015年批準(zhǔn)在重慶九院醫(yī)聯(lián)體設(shè)立省部級(jí)重點(diǎn)研究中心——重慶市醫(yī)院成本管理研究中心。“中心”主任兼學(xué)科帶頭人為西南大學(xué)經(jīng)管學(xué)院醫(yī)院經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)張培林教授。“中心”從兩個(gè)維度下設(shè)9個(gè)研究室：一是從財(cái)務(wù)層面設(shè)置醫(yī)院成本控制、醫(yī)院成本核算、醫(yī)院成本預(yù)算、醫(yī)院成本分析、醫(yī)院成本效用及評(píng)估等5個(gè)研究室，二是從政策管理層面設(shè)置公立醫(yī)院補(bǔ)償與管控、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)展、民營(yíng)醫(yī)院質(zhì)量安全成本支撐等4個(gè)研究室。

三、機(jī)制創(chuàng)新

1、內(nèi)部精細(xì)化管理機(jī)制創(chuàng)新：以BSC為基礎(chǔ)的規(guī)范化科室建設(shè)

為了促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院質(zhì)量安全目標(biāo)、行風(fēng)醫(yī)德目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)、人才建設(shè)目標(biāo)的高度融合，重慶九院以創(chuàng)建規(guī)范化科室為契機(jī)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部率先引入平衡計(jì)分卡戰(zhàn)略績(jī)效管理工具，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部精細(xì)化管理機(jī)制創(chuàng)新。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)院規(guī)范化科室建設(shè)過程中，內(nèi)部精細(xì)化管理機(jī)制形成“四個(gè)創(chuàng)新”：創(chuàng)新了管理工具與醫(yī)聯(lián)體管理相結(jié)合的信息化工具；構(gòu)建了醫(yī)聯(lián)體新型戰(zhàn)略規(guī)劃和具體執(zhí)行的績(jī)效管理系統(tǒng)；建立了醫(yī)聯(lián)體兼顧平衡的精細(xì)化管理模式；提供了新醫(yī)改趨勢(shì)下醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新管理的一種方法。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)了“四個(gè)提升”：提升了醫(yī)療行為與成本可支撐之間的量化管理水平；提升了多目標(biāo)管理的科學(xué)性，避免綜合目標(biāo)考核指標(biāo)不成體系無(wú)限增加；提升了平衡醫(yī)聯(lián)體學(xué)科發(fā)展管理可操作性水平；提升了醫(yī)聯(lián)體量化管理的可控水平。

2、績(jī)效考核機(jī)制創(chuàng)新：目標(biāo)任務(wù)考核發(fā)放一體化

目前緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體發(fā)展目標(biāo)、工作任務(wù)的考核指標(biāo)通常由不同職能科室部門設(shè)置并考核，存在考核周期不同步，考核反饋信息非常零散，不利于被考核科室進(jìn)行系統(tǒng)性改進(jìn)，并且容易存在績(jī)效考評(píng)與發(fā)放脫節(jié)問題。重慶九院圍繞醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”5大主題持續(xù)改進(jìn)為目的，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，維護(hù)好質(zhì)量安全與成本可支撐雙底線，提出目標(biāo)任務(wù)考核發(fā)放一體化的績(jī)效考核新機(jī)制：根據(jù)醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)和任務(wù)，建立規(guī)范化考核標(biāo)準(zhǔn)，通過對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政科室的執(zhí)行情況進(jìn)行考核得到結(jié)果，依據(jù)結(jié)果發(fā)放績(jī)效，達(dá)到激勵(lì)效果，促使科室更加積極地完成工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)任務(wù)。在目標(biāo)任務(wù)考核發(fā)放一體化的績(jī)效考核新機(jī)制下：建立和健全了醫(yī)聯(lián)體綜合質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制和評(píng)價(jià)體系，建立了醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量安全和管理的多部門協(xié)作機(jī)制；按照醫(yī)聯(lián)體制定的績(jī)效考核方案，對(duì)每次考評(píng)結(jié)果獎(jiǎng)懲到位，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

四、模式創(chuàng)新：中等醫(yī)院差異化發(fā)展模式創(chuàng)新

1、“點(diǎn)-線-面”相結(jié)合工作模式

重慶九院以低成本支撐實(shí)現(xiàn)中等醫(yī)院差異化高速發(fā)展的成功關(guān)鍵因素之一在于用特有的方式開展差異化理論研究，用理論指導(dǎo)實(shí)踐，再?gòu)膶?shí)踐提煉上升為創(chuàng)新性理論，形成了“點(diǎn)-線-面”相結(jié)合的工作模式。“點(diǎn)”為創(chuàng)新實(shí)踐，即通過工作目標(biāo)核心點(diǎn)位、關(guān)鍵因素研究，解決某個(gè)具體問題；“線”為形成理論，包括國(guó)內(nèi)外已有理論和創(chuàng)新理論。“面”為研究支撐，包括課題研究、論文撰寫、專著出版、科研獎(jiǎng)項(xiàng)申報(bào)、學(xué)術(shù)會(huì)議主辦、學(xué)術(shù)報(bào)告、專題講座、研究生培養(yǎng)等。

2、“機(jī)制-服務(wù)-品牌-文化-技術(shù)”差異發(fā)展模式

重慶九院醫(yī)聯(lián)體面臨缺人才、缺資金、缺品牌、缺硬件、缺政策的困境，特別是隨著醫(yī)聯(lián)體所在區(qū)域北碚區(qū)同主城核心區(qū)域的互聯(lián)互通，醫(yī)科大附屬醫(yī)院的“三虹吸”效應(yīng)更加顯著，加重了重慶九院醫(yī)聯(lián)體“五缺”困境。重慶九院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，逐漸形成以產(chǎn)權(quán)融合機(jī)制、利益分配機(jī)制、內(nèi)部精細(xì)化管理機(jī)制、績(jī)效考核機(jī)制、質(zhì)量安全與成本管理機(jī)制、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制創(chuàng)新實(shí)踐為核心的低成本支撐的差異化發(fā)展戰(zhàn)略；集中醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人力、財(cái)力、物力，走“機(jī)制-服務(wù)-品牌-文化-技術(shù)”的發(fā)展路徑。其結(jié)果是重慶九院醫(yī)聯(lián)體成本效益持續(xù)提高，資產(chǎn)保值增值效益顯著，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體快速發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體競(jìng)爭(zhēng)力穩(wěn)步提升。重慶九院醫(yī)聯(lián)體由此獲得2006年度全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)集體稱號(hào)，重慶九院醫(yī)聯(lián)體在2016年重慶省域醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力排名高居第10名。