伴隨個(gè)人賬戶的存廢爭(zhēng)議，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行20年之后，門(mén)診報(bào)銷逐步替代個(gè)人賬戶的改革方向贏得了決策部門(mén)和學(xué)界的更多共識(shí)。

多位專家學(xué)者均表示

醫(yī)保個(gè)人賬戶在推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保制度順利轉(zhuǎn)軌方面發(fā)揮了積極的作用，但它的歷史使命已接近完成，隨著門(mén)診統(tǒng)籌制度的建立，現(xiàn)在已經(jīng)迎來(lái)改革個(gè)人賬戶的時(shí)機(jī)。

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成認(rèn)為：醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一直處于低效運(yùn)行并減損制度功效的狀態(tài)，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保的互助共濟(jì)功能。治本之策是盡快出臺(tái)相關(guān)政策，取消職工醫(yī)保制度中的個(gè)人賬戶與居民醫(yī)保制度中的隱性個(gè)人賬戶，將用人單位與個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，使所有參保人的繳費(fèi)全部用于所有參保人，完全恢復(fù)醫(yī)保制度的互助共濟(jì)。

從權(quán)威渠道了解到，我國(guó)將采取漸進(jìn)式方式來(lái)對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行改革。改革的基本方向是以建立門(mén)診統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，逐步對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶進(jìn)行根本性改革。

醫(yī)保個(gè)人賬戶弊大于利

近日由中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)舉辦的第四屆全國(guó)社會(huì)保障學(xué)術(shù)大會(huì)上，中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院院長(zhǎng)金維剛談到“新時(shí)代深化醫(yī)保改革的重點(diǎn)和對(duì)策思路”時(shí)表示，醫(yī)保個(gè)人賬戶曾經(jīng)發(fā)揮過(guò)作用，但現(xiàn)在看來(lái)弊端明顯，下一步要加緊建立職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度，促進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度改革。

從1994年“兩江醫(yī)改”（江蘇鎮(zhèn)江和江西九江）試點(diǎn)中引入個(gè)人賬戶開(kāi)始，對(duì)這一制度的爭(zhēng)論就一直存在。1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正式啟動(dòng)，這一決定確立了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保制度。

政策規(guī)定保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%，職工個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的保費(fèi)中30%計(jì)入個(gè)人賬戶，70%計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

鄭功成在去年末的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶專題研討會(huì)上表示，醫(yī)保個(gè)人賬戶是當(dāng)年改革的一個(gè)激進(jìn)方案，有其特定的歷史背景，但它偏離了醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)遵循的互助共濟(jì)客觀規(guī)律。

鄭功成認(rèn)為，醫(yī)保個(gè)人賬戶的不良效應(yīng)至少包括三個(gè)方面：一是異常嚴(yán)重地削弱了醫(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)功能，損害了整個(gè)醫(yī)保制度的保障能力；二是造成巨大的醫(yī)保資源浪費(fèi)，包括不必要或異化的基金消耗，購(gòu)買非藥品行為并不罕見(jiàn)，指定藥店藥價(jià)畸高現(xiàn)象也普遍存在，其中亦會(huì)存在腐敗行為；三是居高不下的積累基金事實(shí)上在大幅貶值。

中國(guó)人民大學(xué)公共管理教授李珍從醫(yī)保制度伊始就反對(duì)引入個(gè)人賬戶。她在接受采訪時(shí)表示，無(wú)論是在學(xué)理上還是實(shí)踐上來(lái)說(shuō)，社會(huì)統(tǒng)籌加個(gè)人賬戶的制度都存在很多問(wèn)題。

在學(xué)理上，職工醫(yī)保社會(huì)統(tǒng)籌賬戶屬參保人共有資金，成員互助共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，且參保人無(wú)論健康狀況如何均繳納均等費(fèi)率，這部分是真正的社會(huì)保險(xiǎn)，而個(gè)人賬戶則屬個(gè)人所有，不具共濟(jì)性，不是社會(huì)保險(xiǎn)，將個(gè)人賬戶內(nèi)置于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之中，學(xué)理上是不通的。

而在實(shí)踐中，統(tǒng)賬結(jié)合的制度也引發(fā)了許多問(wèn)題，比如為了節(jié)省個(gè)人賬戶資金，有人小病大治，通過(guò)住院獲得社會(huì)統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償，即所謂“掛床”問(wèn)題。

大量個(gè)人賬戶資金的沉淀也是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，近年來(lái)由于醫(yī)療費(fèi)用的高漲、老齡化的加劇以及報(bào)銷待遇的提高，多地醫(yī)保的統(tǒng)籌基金面臨著“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)，卻有大量資金沉淀在個(gè)人賬戶之中或是被濫用，這一狀況不僅導(dǎo)致醫(yī)保的共濟(jì)功能受到了嚴(yán)重制約，同時(shí)也加大了制度的管理成本。

《2016年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2016年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入13084億元，支出10767億元。年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存9765億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1993億元），個(gè)人賬戶積累5200億元。

中國(guó)人民大學(xué)教授仇雨臨表示，醫(yī)保個(gè)人賬戶制度缺乏吸引力，個(gè)人賬戶主要是用于門(mén)診和購(gòu)藥，很少用于醫(yī)療消費(fèi)，基金的貶值嚴(yán)重，實(shí)際效用不高。此外，個(gè)人賬戶制度還會(huì)加速醫(yī)保基金的過(guò)度使用，醫(yī)保套現(xiàn)、倒賣藥品的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)刷醫(yī)?？?，醫(yī)?？ㄗ?yōu)橘?gòu)物卡的現(xiàn)象也常常被曝光。現(xiàn)實(shí)中醫(yī)?？ㄖЦ顿?gòu)買生活用品、保健品并不是難事，有些藥店甚至還為此打出促銷優(yōu)惠活動(dòng)，這些違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇?，監(jiān)管的難度非常大。

中國(guó)經(jīng)濟(jì)改革研究基金會(huì)理事長(zhǎng)宋曉梧在十年前出版的一本論文集中就曾指出，職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶與養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的性質(zhì)并不相同，其存在的必要性確實(shí)值得研究。

宋曉梧認(rèn)為，即時(shí)支付的個(gè)人賬戶大大增加了管理成本。許多地方為了減少管理成本，已經(jīng)把它交給個(gè)人自由支配了。絕大多數(shù)國(guó)外研究機(jī)構(gòu)和學(xué)者主張取消醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，國(guó)內(nèi)許多人也認(rèn)為可以將個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并適當(dāng)調(diào)整個(gè)人賬戶比例，以利于提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)性，減少基金的管理成本。

改革醫(yī)保個(gè)人賬戶時(shí)機(jī)來(lái)臨

仇雨臨表示，當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)制度引入個(gè)人賬戶是為了改革能夠順利推出，它的歷史使命已經(jīng)完成了，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的問(wèn)題已經(jīng)與1998年改革之時(shí)有了很大的不同，改革個(gè)人賬戶的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。

仇雨臨認(rèn)為，當(dāng)年推出醫(yī)保個(gè)人賬戶有特定的政策背景和歷史必然性，它減少了從勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療向社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型的阻力，強(qiáng)化了個(gè)人繳費(fèi)意識(shí)以及對(duì)個(gè)人利益的維護(hù)，并在一定程度上起到了控費(fèi)的作用。

浙江大學(xué)教授何文炯認(rèn)為，個(gè)人賬戶最初設(shè)置的目的一是為了在籌資上明確個(gè)人在醫(yī)療保障中的責(zé)任，二是約束需求方不合理的醫(yī)療行為，三是考慮到個(gè)人能夠?qū)ξ磥?lái)可能的醫(yī)療費(fèi)用做一定的積累。

他表示，建立個(gè)人賬戶有一定道理，制度定位是保大不保小，且有助于推進(jìn)改革實(shí)現(xiàn)過(guò)渡，然而這并不是最完美的方式。

仇雨臨認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)保個(gè)人賬戶運(yùn)行面臨的首要問(wèn)題是隨著人口老齡化的加劇，制度內(nèi)參保者年齡結(jié)構(gòu)的提高，導(dǎo)致按原有政策比例劃入個(gè)人賬戶的實(shí)際金額不斷攀升，而且過(guò)渡時(shí)期已經(jīng)過(guò)去，但有些地區(qū)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例甚至高于30%，這是不合理的。

何文炯表示，個(gè)人賬戶并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，從支付功能說(shuō)，個(gè)人賬戶“保小病”的功能弱化，從積累功能上說(shuō)，個(gè)人賬戶資金未能達(dá)到保值增值之目的，從約束功能看，個(gè)人賬戶約束患者濫用醫(yī)療服務(wù)行為的能力并不強(qiáng)。

中山大學(xué)教授申曙光曾對(duì)廣東省部分地市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的政策績(jī)效進(jìn)行評(píng)估。他的團(tuán)隊(duì)利用微觀醫(yī)保數(shù)據(jù)，通過(guò)建立統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和計(jì)量實(shí)證模型，從積累性、支付性、對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)利用的影響、對(duì)統(tǒng)籌基金平衡的影響等方面對(duì)個(gè)人賬戶的政策績(jī)效進(jìn)行了評(píng)估。

研究顯示，個(gè)人賬戶的總體積累率很高，但部分個(gè)體當(dāng)年收不抵支情況嚴(yán)重；個(gè)人賬戶的實(shí)際支付比很高，但其成本收益不如普通門(mén)診統(tǒng)籌，再次驗(yàn)證個(gè)人賬戶的低效率。雖然個(gè)人賬戶能夠減輕居民門(mén)診小額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，但綜合來(lái)看，其政策效果不佳，并未如預(yù)期一般起到作用。

鄭功成認(rèn)為，20多年來(lái)的醫(yī)保實(shí)踐表明，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)因籌資社會(huì)化且責(zé)任多方分擔(dān)的成效顯著，全民醫(yī)保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，參保率穩(wěn)定在95%以上，民眾疾病醫(yī)療后顧之憂大幅度減輕，這些成就有目共睹。

然而，醫(yī)保中的個(gè)人賬戶作為現(xiàn)行制度的固有缺陷，確實(shí)損害了整個(gè)醫(yī)保制度的根本，導(dǎo)致醫(yī)保資源配置低效甚至無(wú)效，并衍生出一系列不良效應(yīng)，直接減損了民眾在醫(yī)保中的獲得感，而一些地區(qū)為居民醫(yī)保的參保人也建立起了隱性的個(gè)人賬戶，調(diào)查地區(qū)表明，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)隱性個(gè)人賬戶占比為40%，表明這一狀態(tài)還在蔓延，這種局面著實(shí)令人憂慮。

隨著醫(yī)保個(gè)人賬戶在運(yùn)行中的弊端漸漸凸顯，近些年來(lái)學(xué)界要求盡快改革醫(yī)保個(gè)人賬戶的呼聲越來(lái)越高。在這種背景下，2010年10月通過(guò)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》不再有職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的表述。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第二十八條規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（即“三個(gè)目錄”）以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

李珍認(rèn)為，《社會(huì)保險(xiǎn)法》表述的意思是，單位和個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于“三個(gè)目錄”規(guī)定的支出，這樣職工醫(yī)保制度在所有權(quán)方面不再是統(tǒng)賬結(jié)合的制度而是一個(gè)單一的參保人共有、互濟(jì)的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度，醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償也不再分門(mén)診和住院，這就避免了醫(yī)保制度“保大病還是保小病”的糾結(jié)，無(wú)論門(mén)診還是住院只要符合“三個(gè)目錄”都予以報(bào)銷，從根本上消除了“小病大治”的動(dòng)機(jī)。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》的通過(guò)意味著職工醫(yī)保個(gè)人賬戶無(wú)法可依，但在過(guò)去的7年間，醫(yī)保個(gè)人賬戶政策調(diào)整一直舉步維艱。

全國(guó)政協(xié)副主席韓啟德2月25日在第四屆全國(guó)社會(huì)保障學(xué)術(shù)大會(huì)上表示，新時(shí)代對(duì)社會(huì)保障體系建設(shè)提出了新目標(biāo)、新要求，當(dāng)前首先需要理清社會(huì)保障的發(fā)展理念，真正把握社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)、共建共享的本質(zhì)。目前社會(huì)保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶和新農(nóng)合個(gè)人責(zé)任比例的持續(xù)下降并不符合社會(huì)保險(xiǎn)的常識(shí)與基本規(guī)律，需要盡快調(diào)整。

縮小個(gè)人賬戶贏得最大共識(shí)

仇雨臨表示，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的改革方向有兩個(gè)，第一選項(xiàng)是取消個(gè)人賬戶，此措施有利于最后實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌，也有利于提高基金的使用效率，第二選項(xiàng)是對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行調(diào)整改善，包括逐步縮小個(gè)人賬戶。

鄭功成認(rèn)為，治本之計(jì)是盡快出臺(tái)相關(guān)政策，取消職工醫(yī)保制度中的個(gè)人賬戶與居民醫(yī)保制度中的隱性個(gè)人賬戶，將用人單位與個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，使所有參保人的繳費(fèi)全部用于所有參保人，完全恢復(fù)醫(yī)保制度的互助共濟(jì)。

他強(qiáng)調(diào)，這并不存在法律障礙，因?yàn)楫?dāng)年制定《社會(huì)保險(xiǎn)法》時(shí)就摒棄了醫(yī)保制度的統(tǒng)賬結(jié)合模式。

相關(guān)的配套政策還包括，嚴(yán)格禁止為城鄉(xiāng)居民建立隱性個(gè)人賬戶，全部納入居民醫(yī)?；鸷?，增加相關(guān)服務(wù)并提高服務(wù)質(zhì)量。此外，對(duì)于現(xiàn)有個(gè)人賬戶結(jié)余的額度，進(jìn)一步明確使用范圍。

仇雨臨認(rèn)為，基于福利的剛性原則，一步到位取消個(gè)人賬戶面臨很大的困難，可以采取第二種方案，通過(guò)對(duì)個(gè)人賬戶加以完善來(lái)進(jìn)行漸進(jìn)式改革。

在具體的政策建議上，仇雨臨稱，應(yīng)降低個(gè)人賬戶的繳費(fèi)比例，逐步降低直至停止單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例，明確個(gè)人賬戶資金的產(chǎn)權(quán)屬性，使其與社會(huì)統(tǒng)籌賬戶的資金分開(kāi)運(yùn)行。在改革路徑的選擇上還可以實(shí)行“老人老辦法，新人新辦法”，新入職的員工不再建立醫(yī)保個(gè)人賬戶。

此外，還可以進(jìn)一步擴(kuò)展和完善個(gè)人賬戶功能，比如實(shí)行個(gè)人賬戶的門(mén)診待遇的家庭統(tǒng)籌，允許個(gè)人賬戶可以用于家庭成員更多與健康相關(guān)的領(lǐng)域。

推進(jìn)職工門(mén)診統(tǒng)籌、改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用管理等改革措施已經(jīng)列入了政府部門(mén)的工作計(jì)劃中。

門(mén)診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式，簡(jiǎn)單地說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)中把參保人員的門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷的范圍。

現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，門(mén)診部分的費(fèi)用主要由個(gè)人賬戶資金來(lái)支付，超過(guò)一定額度統(tǒng)籌基金才給予報(bào)銷，比如，北京在職職工的門(mén)診起付線為每年1800元，超過(guò)部分由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照比例分擔(dān)。實(shí)現(xiàn)門(mén)診統(tǒng)籌之后，門(mén)診費(fèi)用將納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍。

金維剛認(rèn)為，需加緊建立職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度，結(jié)合分級(jí)診療和推行基層首診制，通過(guò)將單位劃入個(gè)人賬戶的資金和個(gè)人繳費(fèi)的部分資金建立職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金，以收定支，逐步提高待遇水平，重點(diǎn)解決門(mén)診大病、日間手術(shù)、慢性病人、老年人門(mén)診負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題。

何文炯表示，隨著職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的推廣，個(gè)人賬戶將失去其價(jià)值，具體體現(xiàn)在：門(mén)診統(tǒng)籌下，個(gè)人賬戶僅保留強(qiáng)制儲(chǔ)蓄的功能，效率低、基金保值增值難；門(mén)診統(tǒng)籌基金起付線約束功能可以有效替代個(gè)人賬戶；個(gè)人賬戶難以有長(zhǎng)期積累，其應(yīng)對(duì)未來(lái)疾病風(fēng)險(xiǎn)的功能很弱。