隨著新醫(yī)改政策的逐步全面實施，醫(yī)聯(lián)體、分級診療服務(wù)體系及雙向轉(zhuǎn)診體系進一步完善，我國基層醫(yī)療水平不斷提高，但也存在社區(qū)居民首診不愿進社區(qū)、在門診簽約先預(yù)約后爽約的難題，給基層醫(yī)療帶來了不少困擾。

目前，北京市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已經(jīng)取得一些成效，患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度逐漸提升，門診和住院患者數(shù)量均有明顯增長。為進一步提高醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效，重點完善常見慢性病的分級診療服務(wù)體系建設(shè)。通過了解醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式下慢性病患者社區(qū)首診意愿及其影響因素，為進一步提高醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效、完善分級診療服務(wù)體系建設(shè)提供參考意見。

看點01、慢性病患者群體較居民社區(qū)首診意愿高

目前，國內(nèi)缺乏對居民首診意愿的大樣本研究，各地區(qū)的衛(wèi)生資源配置存在不均衡狀況，而社區(qū)服務(wù)能力也存在很大差異，因此，不同地區(qū)居民社區(qū)首診情況存在較大差異。

本研究中，66.6％的慢性病患者有社區(qū)首診意愿，較２０１４年對北京市朝陽區(qū)居民調(diào)查顯示的49.8％的居民選擇社區(qū)首診的比例要高。這也目前國內(nèi)有關(guān)研究提出慢性病患者社區(qū)首診意愿要高于未患慢性病居民的結(jié)果相一致。

近幾年社區(qū)逐漸完善了轄區(qū)內(nèi)居民的電子健康檔案，以社區(qū)全科醫(yī)師為主體的家庭醫(yī)生團隊從重點人群入手，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并且通過對簽約居民提供預(yù)約服務(wù)、上門服務(wù)、預(yù)留專家號、預(yù)留床位、建立綠色轉(zhuǎn)診通道、實行差異化醫(yī)保支付政策等方式，引導(dǎo)居民到社區(qū)就診。社區(qū)全科醫(yī)師通過開展慢性病規(guī)范化管理與服務(wù)，提高服務(wù)水平，使慢性病患者與社區(qū)全科醫(yī)師之間建立良好的聯(lián)系，增加慢性病患者對社區(qū)全科醫(yī)師的信任度，主觀上提高慢性病患者社區(qū)首診意愿。

看點02、應(yīng)進一步加強醫(yī)聯(lián)體政策宣傳以引導(dǎo)居民社區(qū)首診

盡管北京市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作已開展幾年，但調(diào)查結(jié)果顯示，只有57.8％的慢性病患者對醫(yī)聯(lián)體有一定的了解，這可能是由于醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體政策的了解程度不高。上海市和安徽省對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，分別有57.0％、61.11％的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體政策表示基本了解。

本研究結(jié)果顯示，調(diào)查員解釋醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮作用的主要方式后，有85.6％的慢性病患者表示社區(qū)與大醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體后，更愿意到社區(qū)就診。被調(diào)查社區(qū)為居民開通向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的綠色通道，并對通過醫(yī)聯(lián)體下轉(zhuǎn)的患者實行醫(yī)保起付線不重復(fù)抵扣等措施，但因為宣傳不到位，仍有一半以上的慢性病患者不了解醫(yī)聯(lián)體或者不清楚醫(yī)聯(lián)體能為自己看病就醫(yī)帶來哪些方便和實惠。因此，需要社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在診療和健康管理過程中，加強對醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度，通過社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作，促使“知信行”理論作用的發(fā)揮，建立有序地就醫(yī)秩序。

看點03、慢性病患者社區(qū)首診意愿的影響因素

本研究多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析結(jié)果顯示，接受過高中／中專教育的慢性病患者較接受過大專及以上教育的慢性病患者更可能選擇社區(qū)首診，接受過初中及以下教育的慢性病患者與接受過大專及以上教育的慢性病患者選擇社區(qū)首診意愿無差異。國內(nèi)有研究表明，學(xué)歷越高的慢性病患者越相信大醫(yī)院的醫(yī)生和各項檢查。同時，受教育程度越高的人支付能力越高，且能夠獲取更多的信息，對大醫(yī)院的就診流程也較為熟悉，因此更愿意選擇大醫(yī)院就診。

本研究結(jié)果顯示，在職人員與離退休人員相比選擇社區(qū)首診的可能性小，這可能由于離退休人員年齡較大、行動不便，因此更愿意選擇離家較近的社區(qū)就診，而在職人員較離退休人員行動能力強，有更高的支付能力，因此首選大醫(yī)院就診的可能性較大。

本研究結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的慢性病患者與公費醫(yī)療的慢性病患者選擇社區(qū)首診意愿無差異，但新農(nóng)合的慢性病患者較公費醫(yī)療的慢性病患者選擇社區(qū)首診意愿的可能性大，原因可能為，一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平較新農(nóng)合保障水平高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用補償比例在不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間差距不大，新農(nóng)合基層就診補償比例與三級醫(yī)院相比差距較大；二是參加新農(nóng)合的患者多居住于郊區(qū)，距市中心三級醫(yī)院距離較遠，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的患者相比較，新農(nóng)合患者去社區(qū)就診更為方便。