2017年10月，山西省119個(gè)縣（市、區(qū)）全部推開(kāi)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革，縣域醫(yī)療集團(tuán)全部掛牌運(yùn)行，提前實(shí)現(xiàn)了一體化改革全覆蓋的目標(biāo)。打響該省縣鄉(xiāng)一體化改革“第一槍”的陽(yáng)曲縣，已經(jīng)在這條改革路上走了近10個(gè)月。作為先行者，陽(yáng)曲縣的改革取得了怎樣的效果、積累了怎樣的經(jīng)驗(yàn)？從完成布局進(jìn)入“全面施工”，山西省深化縣域醫(yī)改面臨怎樣的局面和處于什么樣的氛圍？

基層醫(yī)生做好健康“守門人”

1月的山西省氣候寒冷，陽(yáng)曲縣侯村鄉(xiāng)店子村衛(wèi)生室屋后的背陰地里，還有未化的積雪。“這個(gè)機(jī)器可是寶貝得很，個(gè)頭不大能耐不小，已經(jīng)成了我們村醫(yī)開(kāi)展工作的得力助手。”村醫(yī)王應(yīng)喜的言談充滿熱情，他指著衛(wèi)生室里那臺(tái)健康體檢一體機(jī)向記者介紹，“查血糖、血壓、體溫、尿檢、心電，這一臺(tái)機(jī)器就夠了，直接刷身份證，這些檢查數(shù)據(jù)就能傳到一體化管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)就能自動(dòng)更新居民健康檔案”。

這臺(tái)健康體檢一體機(jī)不僅為開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)提供了極大便利，而且還能幫王應(yīng)喜“做大事”，“在村里給鄉(xiāng)親們做心電圖，檢查數(shù)據(jù)可以即時(shí)上傳到縣醫(yī)療集團(tuán)的遠(yuǎn)程心電中心，由縣里的醫(yī)生直接反饋檢查結(jié)果”。店子村已經(jīng)80多歲的張玉花老人，不久前突然感到胸部不適，王應(yīng)喜接到電話后立即帶上機(jī)器趕到張大娘家里，按照他在集團(tuán)培訓(xùn)過(guò)的知識(shí)進(jìn)行操作，并將心電圖、血壓等檢查結(jié)果上傳集團(tuán)心電中心及其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的上級(jí)醫(yī)生；醫(yī)生明確診斷后，指導(dǎo)王應(yīng)喜進(jìn)行口服藥物等處理，老人最終轉(zhuǎn)危為安。

“改革也在推著我們前進(jìn)。”陽(yáng)曲縣醫(yī)療集團(tuán)院長(zhǎng)劉冬介紹，按照“總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革后，促使集團(tuán)醫(yī)療服務(wù)模式從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。集團(tuán)堅(jiān)持關(guān)口前移、預(yù)防為主，啟動(dòng)基層醫(yī)生多學(xué)科培訓(xùn)，已累計(jì)培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員1000余人次，不斷提升基層醫(yī)務(wù)人員的健康服務(wù)理念和服務(wù)水平，積極開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，讓基層醫(yī)生主動(dòng)做好群眾健康“守門人”。

改革后，陽(yáng)曲縣醫(yī)療集團(tuán)共組建了68個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，優(yōu)先與慢性病患者、老年人、貧困人口、婦幼保健對(duì)象等重點(diǎn)人群簽約，進(jìn)行健康知識(shí)宣教、慢病人群管理、健康隨訪及疾病篩查等服務(wù)。截至目前，該縣已簽約重點(diǎn)人群3.37萬(wàn)人、建檔立卡貧困人口1.21萬(wàn)，簽約率均達(dá)100%。

縣級(jí)醫(yī)院切實(shí)擔(dān)起“龍頭”責(zé)任

徐大姐因頭暈不適到侯村鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診。內(nèi)科醫(yī)生賈建華打開(kāi)分級(jí)診療和居民健康檔案系統(tǒng)，查看了徐大姐前幾次血壓隨訪和用藥情況；隨后通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)向上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生求助。“現(xiàn)在有縣醫(yī)院做后盾，我們基層醫(yī)生接診心里更有底了。”賈建華說(shuō)，曾經(jīng)因?yàn)?ldquo;心里沒(méi)底”，衛(wèi)生院在此前多年沒(méi)有收治過(guò)住院患者；但通過(guò)改革后的持續(xù)培訓(xùn)和遠(yuǎn)程會(huì)診的開(kāi)通，“再加上有縣醫(yī)院的專家來(lái)坐診，衛(wèi)生院的醫(yī)療業(yè)務(wù)已經(jīng)大為改觀”。

陽(yáng)曲縣醫(yī)療集團(tuán)成立后，大力推行“醫(yī)療＋互聯(lián)網(wǎng)”工程，通過(guò)集團(tuán)信息化平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療運(yùn)營(yíng)和服務(wù)的一體化管理、以居民為核心的全程連續(xù)性健康管理。目前，該集團(tuán)已建成遠(yuǎn)程影像中心、遠(yuǎn)程檢驗(yàn)病理中心、遠(yuǎn)程心電中心，以及財(cái)務(wù)為中心的綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)等10個(gè)信息化平臺(tái)。

劉冬表示，在信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生化等檢驗(yàn)標(biāo)本由專用冷鏈系統(tǒng)運(yùn)輸至集團(tuán)檢驗(yàn)中心后，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)收到中心回傳的檢驗(yàn)結(jié)果，僅此一項(xiàng)就為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院節(jié)約設(shè)備購(gòu)置資金800余萬(wàn)元，同時(shí)也解決了基層無(wú)專業(yè)檢驗(yàn)人員及開(kāi)機(jī)量不足導(dǎo)致試劑浪費(fèi)的問(wèn)題。同時(shí)，集團(tuán)遠(yuǎn)程影像中心每天24小時(shí)接收衛(wèi)生院上傳的X線片，不僅化解了基層缺乏醫(yī)師、技師的難題，而且一張胸片就能為患者節(jié)省花費(fèi)21元。與此同時(shí)，利用信息化建立的分級(jí)診療平臺(tái)，該集團(tuán)積極將康復(fù)期患者等下轉(zhuǎn)衛(wèi)生院，探索疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理有機(jī)聯(lián)系的診療秩序。

要想“兜住”縣域百姓的健康需求，必須全面提高集團(tuán)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平。劉冬介紹，陽(yáng)曲縣醫(yī)療集團(tuán)積極與山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院等多家知名醫(yī)院加強(qiáng)幫扶對(duì)接，通過(guò)多種形式提升集團(tuán)核心醫(yī)院的服務(wù)能力和診療水平；目前，該院已創(chuàng)建市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科1個(gè)、縣級(jí)重點(diǎn)學(xué)科5個(gè)，開(kāi)展外科微創(chuàng)手術(shù)等新技術(shù)10余項(xiàng)。

8個(gè)月來(lái)，隨著各項(xiàng)改革措施的相繼落地，陽(yáng)曲縣縣鄉(xiāng)一體化改革的成效正在逐漸顯現(xiàn)。陽(yáng)曲縣人民醫(yī)院門診人次同比增長(zhǎng)11.4%，住院人次增長(zhǎng)8%，患者外傳率下降1.5%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療量平均增長(zhǎng)15.3%，住院診療實(shí)現(xiàn)了零的突破。

縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正成為一家人

陽(yáng)曲縣只是山西省深化縣域醫(yī)改先行者中的代表。山西省委、省政府將縣鄉(xiāng)一體化改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大決策、重大任務(wù)，已在兩批試點(diǎn)的基礎(chǔ)上在全省鋪開(kāi)。山西省政協(xié)副主席、省衛(wèi)生計(jì)生委主任衛(wèi)小春將該省縣鄉(xiāng)一體化改革，形容為在體制上“破舊立新”、在機(jī)制上“精準(zhǔn)繡花”。

在體制層面，各縣（市、區(qū)）均成立了醫(yī)院管理委員會(huì)，由縣長(zhǎng)擔(dān)任主任，編辦、發(fā)改、財(cái)政、人社、衛(wèi)生計(jì)生為成員單位，落實(shí)政府責(zé)任。由縣級(jí)政府統(tǒng)籌整合財(cái)政補(bǔ)助資金，落實(shí)醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、人才培養(yǎng)、公共衛(wèi)生服務(wù)等各項(xiàng)財(cái)政投入，投入規(guī)模保證只增不減，至少維持在改革前3年的平均水平。各縣（市、區(qū)）將轄區(qū)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合，組建為一個(gè)獨(dú)立法人醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績(jī)效、藥械統(tǒng)一管理。授權(quán)縣（市、區(qū)）對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，逐步提高醫(yī)療收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重。實(shí)行醫(yī)保總額打包付費(fèi)，將核定的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)?；鸾y(tǒng)一打包撥付給醫(yī)療集團(tuán)；結(jié)余的醫(yī)療收入40%用于發(fā)展業(yè)務(wù)，60%用于提高醫(yī)務(wù)人員待遇。

在機(jī)制層面，推動(dòng)醫(yī)療集團(tuán)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，擁有人事管理、機(jī)構(gòu)設(shè)置、收入分配等自主權(quán)。逐步取消縣域所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政級(jí)別，機(jī)構(gòu)編制由醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一調(diào)配使用；按照“兩個(gè)允許”的要求，合理確定集團(tuán)績(jī)效工資總量和薪酬水平。組建醫(yī)療集團(tuán)人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保管理等管理中心，對(duì)所屬單位實(shí)行統(tǒng)一管理；整合建立集團(tuán)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)、藥品供應(yīng)保障、公共衛(wèi)生管理等業(yè)務(wù)中心，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)技資源，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享，提高資源使用效率。制定以公益性為導(dǎo)向的醫(yī)療集團(tuán)績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，加大基層服務(wù)能力、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康促進(jìn)等體現(xiàn)公益性、預(yù)防為主的考核指標(biāo)權(quán)重。

縣委書(shū)記、縣長(zhǎng)爭(zhēng)當(dāng)醫(yī)改“施工隊(duì)長(zhǎng)”，這就是山西縣域醫(yī)改目前的氛圍。衛(wèi)小春表示，一體化改革使縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正成為一家人，實(shí)現(xiàn)利益、目標(biāo)同向。前兩批39個(gè)試點(diǎn)縣的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，改革后縣域內(nèi)住院總?cè)舜瓮仍鲩L(zhǎng)4.7%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次和住院人次分別增長(zhǎng)14.98%和8%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目134項(xiàng)，投入設(shè)備639臺(tái)件；高血壓和2型糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)77.7%和77.0%。

衛(wèi)小春說(shuō)，山西醫(yī)改將力求在縣鄉(xiāng)一體化的路上穩(wěn)健前行，實(shí)現(xiàn)健康保障由浪費(fèi)型醫(yī)療服務(wù)向節(jié)約型健康管理轉(zhuǎn)變，健康服務(wù)由醫(yī)衛(wèi)分離型服務(wù)向全方位、全生命周期轉(zhuǎn)變，群眾看病習(xí)慣由往上跑找專家向家庭醫(yī)生基層首診轉(zhuǎn)變。