2018年1月21日，為探討醫(yī)保經(jīng)辦完善和改革的思路，《中國醫(yī)療保險》雜志社在京舉辦醫(yī)改北京論壇（第七期），邀請醫(yī)保相關(guān)專家就相關(guān)議題展開交流討論。本文是論壇綜述下篇，主要介紹經(jīng)辦管理體系的海內(nèi)外經(jīng)驗、改革的外部條件和改革思路。

經(jīng)辦管理體系的海內(nèi)外經(jīng)驗

一是典型的多元經(jīng)辦服務(wù)市場—德國。德國是最典型的社會醫(yī)療保險制度國家。專家介紹德國勞動和社會事務(wù)部下設(shè)聯(lián)邦保險辦公室負(fù)責(zé)管理和運營中央的健康保險基金（調(diào)劑金）作為政府干預(yù)市場的工具，通過調(diào)劑金等機(jī)制維護(hù)疾病基金市場中競爭機(jī)制的有效運行，同時監(jiān)管經(jīng)辦管理市場。疾病基金承擔(dān)具體的經(jīng)辦服務(wù)，但是相關(guān)政策決策由醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員代表組成的聯(lián)合委員會負(fù)責(zé)。其特點是醫(yī)?；鸸芾砗蜆I(yè)務(wù)管理相分離；行政管理和經(jīng)辦管理相分離；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會化并且為公法人；多元經(jīng)辦服務(wù)市場并賦予參保人選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“以腳投票”的權(quán)利。

二是我國臺灣地區(qū)全民健保所采用的政府經(jīng)辦的單一支付人體系。臺灣全民健康保險管理和經(jīng)辦為兩會一局的結(jié)構(gòu)，全民健康保險會和全民健保爭議審議會負(fù)責(zé)政策制定和爭議處理，中央健保局負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)有6個地方業(yè)務(wù)組和21個聯(lián)絡(luò)辦公室作為分支機(jī)構(gòu)，實行垂直管理。其特點是基金管理、業(yè)務(wù)管理、經(jīng)辦服務(wù)合一；單一支付人（Single-payer）；機(jī)構(gòu)公辦公營。

當(dāng)然，專家專門強(qiáng)調(diào)無論是德國、還是我國臺灣地區(qū)其醫(yī)療服務(wù)供方都是社會化辦醫(yī)為主，主要為私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生。這可能是其醫(yī)保有效管理的重要外部條件。

三是專家們較為關(guān)注的福建省。專家介紹福建當(dāng)前采用的掛靠在財政廳下的省醫(yī)保辦的架構(gòu)只是臨時的過渡形態(tài)。其改革根本目標(biāo)為在省政府辦公廳下設(shè)省醫(yī)改辦，醫(yī)改辦下轄一委兩會，分別為省醫(yī)保委（辦公室掛靠財政廳）、省公立醫(yī)院管理委員會（辦公室設(shè)在衛(wèi)計委）、省衛(wèi)計委?？梢姼＝ǖ母母锬Ｊ绞且粋€在行政體系內(nèi)整合醫(yī)療服務(wù)供方和付費方、政府高度管制的模式，非常類似于英國20世紀(jì)90年代改革之前的形態(tài)。

姑且不論這一改革與國際醫(yī)療保障制度改革醫(yī)療提供者和付費方相分離的改革趨勢背道而馳。僅從這一模式的內(nèi)在邏輯看，就是一個在政府體制內(nèi)以強(qiáng)權(quán)對抗強(qiáng)權(quán)、以暴制暴的邏輯，通過加強(qiáng)行政權(quán)力對抗供方的行政壟斷，形成不同行政部門之間的權(quán)利制衡。這被專家稱為新型（或復(fù)活）的公費醫(yī)療制度，遵循政府全面管制的制度邏輯，將付費方和服務(wù)供給方完全納入到行政框架內(nèi)。為此，專家提醒需要思考我國未來的制度模式，是社會保險還是公費醫(yī)療。這一體系下我國公費醫(yī)療之前的弊病是否會卷土重來，以及公費醫(yī)療能否適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體系都尚不得而知。

而從福建模式的前身三明實踐看，其以強(qiáng)權(quán)對抗強(qiáng)權(quán)的后果是名義上的藥占比下降和醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，但是卻導(dǎo)致次均費用的快速上升，市外就醫(yī)快速增加，2011-2016年職工醫(yī)保異地就醫(yī)人數(shù)占總就醫(yī)人數(shù)的比重翻了接近一番，且外出看門診的人群在不斷增加（反映了民眾對本地門診的不信任或是部分藥物的可及性下降）。同時，有專家補充，三明所謂的實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的結(jié)余，實質(zhì)源自其削減了統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的比例，是政策調(diào)整的結(jié)果而非加強(qiáng)管理導(dǎo)致的；而藥占比下降可能更多源自檢查類服務(wù)的增加和無藥可用的窘境。

有專家甚至提出這一所謂的一手托兩家、以強(qiáng)權(quán)對抗強(qiáng)權(quán)的制度模式，明顯不符合我國社會治理現(xiàn)代化及走向多元治理模式的未來發(fā)展趨勢，也不符合我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境和思路。

改革的外部條件

專家們都認(rèn)同當(dāng)前制約醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革的主要外部環(huán)境是改革滯后的醫(yī)療服務(wù)體系，特別是其中的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政性壟斷。同時，也沒有建立起適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的人事薪酬制度，醫(yī)療服務(wù)供給體系呈現(xiàn)倒金字塔結(jié)構(gòu)并不斷強(qiáng)化，醫(yī)務(wù)人員積極性難以調(diào)動、激勵出現(xiàn)扭曲。這些外部因素限制了醫(yī)保作用的發(fā)揮，醫(yī)保整體呈現(xiàn)出管理作用不強(qiáng)，作用被過分夸大，被動成了改革的“背鍋俠”。

因此，有專家提出醫(yī)保經(jīng)辦改革必須兼顧理想與現(xiàn)實，經(jīng)辦改革和經(jīng)辦服務(wù)都需要保持理想，以人民的滿意為中心、最大化基金保障績效和使用效率為目標(biāo)，但是也需要腳踏實地、認(rèn)清當(dāng)前的約束條件，實事求是不盲動。正如管辦分開為經(jīng)辦改革的理想目標(biāo)，但受限于外部約束環(huán)境（主要是公立醫(yī)院改革不到位）而無法實現(xiàn)。

改革思路

專家們討論的改革思路包括：由商業(yè)保險公司替代社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改善自身并結(jié)合社商合作、引入商保力量兩種方式。

第一，委托商業(yè)保險公司提供經(jīng)辦服務(wù)，替代社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各與會專家都不認(rèn)同這一做法，特別是短期內(nèi)受限于外部約束條件，更難以出現(xiàn)。有專家強(qiáng)調(diào)委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的理論假設(shè)并不成立。一是當(dāng)前我國民眾對保險文化缺乏認(rèn)同，對政府的信任和認(rèn)同感遠(yuǎn)高于商業(yè)保險公司。民眾更多的選擇依賴政府，商業(yè)保險公司公信力難以滿足相應(yīng)需求。二是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮力量，需要能夠有效的介入醫(yī)療服務(wù)市場，這要求市場競爭充分、沒有行政性壟斷機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)供給主體相對弱勢或供需雙方地位平等。而當(dāng)前，即便依托人社部門行政力量都難以抗衡醫(yī)療市場的情況下，商業(yè)保險公司能否有效發(fā)揮作用尚有待考證。三是商業(yè)保險市場本身發(fā)育并不完善，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對于商業(yè)健康保險的關(guān)注并不夠，也不愿意投入利潤相對微薄的健康險市場之中。

第二種觀點則是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改善自身能力并委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦部分業(yè)務(wù)的“社商合作”方式。專家們普遍認(rèn)同這一改革思路，認(rèn)為當(dāng)前社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參公管理的模式，嚴(yán)重制約了其在市場上競爭的能力，按照公務(wù)系統(tǒng)的編制、流程等存在激勵反應(yīng)速度慢等一系列問題。

但是改革思路存在不同：

一種是建議從法人治理結(jié)構(gòu)入手，強(qiáng)化社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的獨立法人地位，建議給予社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充足的財權(quán)和人事權(quán)，激活機(jī)構(gòu)活力、提高資源配置的合理性。

另一種則是在現(xiàn)行治理框架不變的情況下，圍繞經(jīng)辦能力作為建設(shè)重點，推動改革和完善，重點提高經(jīng)辦服務(wù)的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和信息化。具體的建議則包括：一是加強(qiáng)基層經(jīng)辦人才隊伍專業(yè)化建設(shè)，探索建立有利于激發(fā)活力、吸引人才的薪酬激勵制度，建設(shè)醫(yī)保專業(yè)化隊伍，形成醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療管理、數(shù)據(jù)分析、市場談判等方面的多元化專家團(tuán)隊，提升醫(yī)保專業(yè)管理水平。二是推進(jìn)信息和經(jīng)辦等的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。三是建議探討省以下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的垂直管理。四是提升信息化水平，借助移動互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，強(qiáng)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的應(yīng)用，升級經(jīng)辦服務(wù)平臺，推動“不見面”服務(wù)，穩(wěn)步提高基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量。同時強(qiáng)調(diào)信息化建設(shè)非常迫切，但仍需全國統(tǒng)籌安排。五是建議通過機(jī)制建設(shè)鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與制度設(shè)計完善和運營管理中，實現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員的協(xié)作機(jī)制，提高經(jīng)辦專業(yè)化水平。

此外，還有專家建議對于經(jīng)辦服務(wù)體系應(yīng)慎用改革一詞，防止為改革而改革的冒進(jìn)，應(yīng)該采用完善一詞，更多的立足于當(dāng)前、不折騰，踏實用好資金、夯實服務(wù)、提高自身機(jī)構(gòu)能力。

當(dāng)然，對于改革也有專家提出了更深層的思考，認(rèn)為這一改革不僅涉及醫(yī)療服務(wù)、還涉及經(jīng)辦服務(wù)市場。需要考慮未來的改革方向，建議明確未來的改革思路是采取高度社會化和市場化的，多元支付人、社會化經(jīng)辦、管辦分開的經(jīng)辦服務(wù)市場與醫(yī)療服務(wù)市場改革到位、競爭性醫(yī)療服務(wù)市場相結(jié)合的體系；還是選擇單一支付人、財政化管理、行政化經(jīng)辦與醫(yī)療服務(wù)市場公立化和行政化管理的模式。當(dāng)然，許多專家認(rèn)為后一種模式，實質(zhì)上就是之前被證明失敗了的公費醫(yī)療模式，也不符合國家社會醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢，是一種倒退。