當(dāng)前，醫(yī)保面臨的支付壓力越來越大,迫切需要全面深入推進(jìn)支付方式改革，同時醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也需要醫(yī)保發(fā)揮促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)改革的撬動作用，這都對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出了新的挑戰(zhàn)。

為適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展和醫(yī)改的新形勢，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要在管理體制機(jī)制上進(jìn)一步完善和改革。為交流經(jīng)驗、溝通思想、相互討論，探討醫(yī)保經(jīng)辦完善和改革的思路，《中國醫(yī)療保險》雜志社在京舉辦醫(yī)改北京論壇（第七期），邀請醫(yī)保相關(guān)專家就“醫(yī)保經(jīng)辦完善和改革”議題展開交流討論。

改革背景

我國的醫(yī)改問題需置于三醫(yī)聯(lián)動的大環(huán)境下討論。在這一背景下，醫(yī)保發(fā)揮著醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療保險既是連接醫(yī)療服務(wù)供方和需方的財務(wù)紐帶，又是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供者行為、調(diào)整資源配置的重要價格杠桿，同時也為醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系改革提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。

在全民醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的大背景下，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系面臨著各方面的新要求和新挑戰(zhàn)。而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的能力在應(yīng)對這些新挑戰(zhàn)時，捉襟見肘。特別是在參公管理、相對行政化的管理體制下，一方面是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理缺乏協(xié)商談判的基礎(chǔ)平臺；另一方面則是內(nèi)部管理缺乏有效的經(jīng)濟(jì)激勵，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員活力有限。

同時，醫(yī)保經(jīng)辦改革和完善必須放在社會主義市場經(jīng)濟(jì)大背景下討論，需要考慮和適應(yīng)產(chǎn)品與服務(wù)提供基本市場化的情況。也要考慮醫(yī)療服務(wù)市場和商業(yè)健康保險市場的環(huán)境和特點，防止冒進(jìn)。

現(xiàn)狀和困境

當(dāng)前，我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理采取屬地化管理原則，基本特點是地理區(qū)域分割、險種分割、地方財政承擔(dān)基金兜底責(zé)任、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公辦公營。面對也是具有行政壟斷地位的公立醫(yī)院占主體的醫(yī)療服務(wù)市場。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)包括服務(wù)群眾和維護(hù)基金安全兩個主要內(nèi)容。服務(wù)的重點是群眾，管理的重點是基金。由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的本質(zhì)是接受參保人委托管理醫(yī)療保險基金并且購買參保人所需醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，兩者之間是委托人和代理人關(guān)系，所以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以服務(wù)群眾為最為優(yōu)先的目的。

當(dāng)前的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)脫胎于舊有職工或公費(fèi)醫(yī)療的管理機(jī)構(gòu)，其并未隨著醫(yī)保制度的發(fā)展和覆蓋人群的增加獲得相對等的人、財、物等資源的增加。醫(yī)保經(jīng)辦人員和參保人員的配備比例、經(jīng)辦資金的配備水平遠(yuǎn)低于國外同類機(jī)構(gòu)。隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)療保險的職責(zé)從之前簡單費(fèi)用征繳和支付出納的責(zé)任，逐步轉(zhuǎn)移到新的服務(wù)購買人角色上，需進(jìn)行諸如藥品價格談判、醫(yī)保醫(yī)師管理、門診慢性病管理等內(nèi)容。同時，醫(yī)改要求醫(yī)保在其中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，諸如支付方式改革、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、健康扶貧等改革都需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支持和落實。

隨著醫(yī)保經(jīng)辦管理任務(wù)日益復(fù)雜化和增量化，但經(jīng)辦資源（人、財、物）投入不足、參公管理的機(jī)構(gòu)屬性導(dǎo)致的行政化管理，以及隨之而來的機(jī)構(gòu)活力不足、經(jīng)辦能力不足等問題，使得當(dāng)前整個醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作整體呈現(xiàn)出忙、亂、軟的問題。一是隨著業(yè)務(wù)規(guī)模的增加和日益復(fù)雜化，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理的事務(wù)數(shù)量和難度不斷增加，呈現(xiàn)出永遠(yuǎn)忙不完的狀態(tài)。二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為最終落實醫(yī)療服務(wù)購買相關(guān)政策的機(jī)構(gòu)，其執(zhí)行和工作受到多個部門的管制，頭緒太多，斬不斷理還亂。三是當(dāng)前我國的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與國外的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相比較，存在機(jī)構(gòu)地位不高，管理手段有限、管理能力不足和管理效果不強(qiáng)的問題。有專家形象的比喻，當(dāng)前的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)類似于已經(jīng)處于10個壇子、7個蓋的狀態(tài)，而當(dāng)前還在增加壇子，所以出現(xiàn)手忙腳亂、缺乏后續(xù)管理能力的情況。

有地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映，自己的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)十余年未增加編制，但是工作卻在成倍的增加，并且認(rèn)為這種情況在全國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都表現(xiàn)的非常普遍。盡管通過管理優(yōu)化和服務(wù)創(chuàng)新節(jié)省了部分人員，但是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)行仍處于勉強(qiáng)維持的狀態(tài)，難以有效提高能力，也難以安排員工進(jìn)行進(jìn)修。