2017年是江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面整合之年。7月1日之前，江蘇完成了52個(gè)新農(nóng)合地區(qū)與居民醫(yī)保的合并，人社部門接收新農(nóng)合編制381個(gè)，人員367個(gè)；接管新農(nóng)合參保人員3000萬人；接收移交的新農(nóng)合基金40.92億元。

7月1日之后，江蘇13個(gè)設(shè)區(qū)市全部出臺(tái)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度文件，按“先納入、后規(guī)范”思路，將原新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍；將原來新農(nóng)合的藥品目錄中的品種暫時(shí)納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類的范圍，實(shí)現(xiàn)了三個(gè)目錄的統(tǒng)一。

此外，制訂了信息系統(tǒng)過渡辦法，充分利用原新農(nóng)合系統(tǒng)的功能保證服務(wù)不間斷，同時(shí)開發(fā)新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。

2018年1月14日，在《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社主辦的第六期“醫(yī)”“保”對(duì)話論壇上，江蘇省醫(yī)保中心副主任張蔚圍繞江蘇整合情況做了精彩演講。

江蘇的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合情況主要有這么八個(gè)方面：

1.努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

全民參保是醫(yī)保工作的一個(gè)目標(biāo)，需要大量細(xì)致的工作做支撐。江蘇省通過大量數(shù)據(jù)比對(duì)，核實(shí)身份，消除重復(fù)數(shù)據(jù)和無效數(shù)據(jù)（死亡人員、無戶口人員等），提高了醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。此外，為了做到一人一卡，將按家庭參保和按村參保全部轉(zhuǎn)為按個(gè)人參保。整合過程中，也注重發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及基層平臺(tái)作用。為了方便參保人，采取了多樣化的參保繳費(fèi)方式，并積極引導(dǎo)委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行、手機(jī)APP等便捷的繳費(fèi)方式。通過這些細(xì)碎但必要的工作，努力做到應(yīng)保盡保。

2.統(tǒng)一醫(yī)保目錄

江蘇省城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，統(tǒng)一執(zhí)行藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施范圍、特殊醫(yī)用材料目錄，將城鄉(xiāng)居民目錄的統(tǒng)一落實(shí)到位。管理更加精細(xì)，對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品和診療項(xiàng)目分級(jí)分類管理。

3.保障城鄉(xiāng)居民待遇的不降低

這大概是所有開展城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的地方都要遵循的一個(gè)原則。江蘇省明確要求居民住院政策范圍內(nèi)基金平均支付比例要在75%左右，門診報(bào)銷比例要不低于50%，同時(shí)還進(jìn)一步完善了大病保險(xiǎn)制度，提高保障水平。

4.促進(jìn)分級(jí)診療

分級(jí)診療作為五大醫(yī)改任務(wù)之一，能不能借醫(yī)保制度整合的契機(jī)有所促進(jìn)呢？江蘇顯然注意到了這一點(diǎn)。首先通過引導(dǎo)在基層首診，實(shí)行轉(zhuǎn)診，并且將轉(zhuǎn)診費(fèi)用跟基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛鉤，來促進(jìn)分級(jí)診療。其次，對(duì)門診實(shí)行按人頭付費(fèi)。為了讓居民盡量在所在區(qū)域內(nèi)就醫(yī)，該省下一步目標(biāo)是讓區(qū)域內(nèi)就診比例大于90%，基層就診的比例大于60%，支付給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金要占當(dāng)年總籌資的30%。小保覺得有目標(biāo)是好的，但要避免唯指標(biāo)化，在基層醫(yī)療水平不達(dá)標(biāo)的情況下，不宜強(qiáng)制基層首診。

5.精準(zhǔn)幫扶、精準(zhǔn)保障

整合后，江蘇省醫(yī)保系統(tǒng)可以更好的對(duì)困難人群實(shí)施統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，動(dòng)態(tài)管理了。同各地一樣，該省對(duì)困難人群基本醫(yī)保參保、大病保險(xiǎn)待遇在政策上做了傾斜，對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象給予部分特藥免費(fèi)用藥，推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。醫(yī)保如何助力國(guó)家精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略，江蘇的這些措施值得參考。

6.將異地就醫(yī)直接結(jié)算擴(kuò)大到了城鄉(xiāng)居民

異地就醫(yī)之前95%是職工醫(yī)保的，對(duì)居民醫(yī)保有很多的限制。整合后，江蘇省的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大了，更加適應(yīng)城鄉(xiāng)居民就診需要。為了方便群眾，對(duì)異地就醫(yī)備案程序做了優(yōu)化，推廣網(wǎng)上、手機(jī)APP、自主服務(wù)一體機(jī)備案。

7.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，醫(yī)保監(jiān)管的任務(wù)更重了，所以江蘇擴(kuò)大和加強(qiáng)智能監(jiān)管的做法是非常必要的。據(jù)介紹，該省希望通過智能監(jiān)管，逐步實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后審查的全面稽核目標(biāo)。

8.提高信息系統(tǒng)效率

醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)很重要，江蘇通過將所有城鄉(xiāng)居民的信息全部集中在醫(yī)保系統(tǒng)，為下一步大數(shù)據(jù)的分析和利用做好了準(zhǔn)備。此外，該省還通過互聯(lián)網(wǎng)+人社、+社保、+醫(yī)療等，嘗試提升了醫(yī)保工作效率。

社會(huì)的進(jìn)步需要好的制度、政策和科學(xué)的信息化管理相結(jié)合。作為醫(yī)保管理工作，無論是參保、交費(fèi)、監(jiān)控、結(jié)算等各環(huán)節(jié)，更是高度依賴信息化系統(tǒng)的支持。正如本次論壇主持人王宗凡（人社部勞科院醫(yī)保研究室主任）所說，醫(yī)保信息化不僅是一個(gè)信息的集中，它可以集中開發(fā)，對(duì)將來制度的優(yōu)化以及經(jīng)辦的提升、支付制度改革都具有非常重要的價(jià)值。所以，我們或許應(yīng)該借助醫(yī)保城鄉(xiāng)整合這個(gè)契機(jī)，將醫(yī)保信息化建設(shè)提升到戰(zhàn)略高度，給予足夠的重視和支持，把這項(xiàng)既基礎(chǔ)又關(guān)鍵且影響深遠(yuǎn)的工作做好。