“大勢所趨”“格局初成”“成效初顯”等等詞語是我們經(jīng)常在醫(yī)保城鄉(xiāng)整合的相關(guān)文章與報(bào)道里常見的，單說這些詞未免感覺不夠生動(dòng)，在1月14日，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社舉辦的“醫(yī)”“保”對話論壇第6期當(dāng)中，人社部社保中心巡視員徐延君帶來了最新出爐的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用數(shù)據(jù)說話，讓城鄉(xiāng)整合生動(dòng)可感。

2016——全面推進(jìn)

自2007年開展建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)以來，一些地方就開始自行探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。對于城鄉(xiāng)整合來說，2016年是重要的一年。在2016年以前，全國已經(jīng)有9個(gè)地區(qū)對城鄉(xiāng)整合進(jìn)行了地方探索、完成了整合，分別是天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、寧夏、青海與新疆建設(shè)兵團(tuán)。而在2016這一年，發(fā)生了兩件大事：一件是在1月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，城鄉(xiāng)整合有了國家層面的指導(dǎo)，從此城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合這項(xiàng)工作由地方探索進(jìn)入整體全面推進(jìn)階段；另一件事是有了國家文件的要求，各地城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作推進(jìn)力度更大，截至2016年底，全國31個(gè)省區(qū)市除西藏外均已出臺(tái)文件對整合制度作出規(guī)劃部署。

2017——持續(xù)推進(jìn)

有了之前的鋪墊，2017年是城鄉(xiāng)整合持續(xù)推進(jìn)的一年。根據(jù)人社部最新的2017年人社數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)快報(bào)，2017年城鄉(xiāng)基本醫(yī)保參保（包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）人數(shù)近11.8億人，占總醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群總數(shù)的近9成，參保人員比上年增59%，參保率穩(wěn)定在95%以上；其中居民醫(yī)保參保8.7億人，這其中城鄉(xiāng)整合的成績比較出色。

到目前為止，醫(yī)保整合工作出現(xiàn)3個(gè)高峰，其中2017年的數(shù)據(jù)格外顯眼：

第一個(gè)高峰期出現(xiàn)在2012年，廣東、重慶、寧夏實(shí)現(xiàn)整合；第二個(gè)高峰期為2015-2016年，上海、山東、河北（增4992萬人）、四川（增2344萬人）實(shí)現(xiàn)整合；第三個(gè)高峰期為2017年，內(nèi)蒙古、江西、湖南、福建、云南、河南實(shí)現(xiàn)整合，增長率為94.7%，比上年增長近一倍。

如此高的增長率是因?yàn)榻^大多數(shù)省市區(qū)的管理體制已經(jīng)捋順，明確由人社部門管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，新增人數(shù)主要來自整合后新農(nóng)合人員的轉(zhuǎn)入——

按省份來看，除西藏外的31個(gè)已經(jīng)部署整合工作的省份當(dāng)中，有23個(gè)省份將居民醫(yī)保劃歸人社部門管理；按地市來看，在333個(gè)地級統(tǒng)籌市中有283個(gè)出臺(tái)了整合實(shí)施方案，有263個(gè)市將居民醫(yī)保劃歸人社部門管理，占地市級統(tǒng)籌地區(qū)近80%，可以說社保統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大格局初步形成。

未明確歸口的各省情況

雖然從總體來看，大格局初步形成，但是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理體制的明確仍有不順。

目前從省級情況來看：西藏尚未出臺(tái)整合方案，正研究妥善解決的辦法；福建省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸口財(cái)政廳醫(yī)保辦管理；遼寧、吉林、安徽、海南、貴州、陜西與甘肅7省尚未明確歸口部門。

一點(diǎn)點(diǎn)整合成效初顯 待遇水平提高

城鄉(xiāng)整合后，醫(yī)保基金支出快速增長。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2016年居民醫(yī)?；鹗杖?811億元，比上年增長33.3%，支出2480億元，比上年增長39.3%，支出增幅高出收入增幅6個(gè)百分點(diǎn)；2017年1-11月居民醫(yī)?；鹗杖?006億元，同比增長128%；支出4095億元，同比增長124%；收入增幅高出支出增幅4個(gè)百分點(diǎn)；預(yù)計(jì)2018年支出將會(huì)繼續(xù)快速上漲。

基金支出的快速上漲，與整合地區(qū)參保人的醫(yī)療需求釋放有關(guān)。根據(jù)整合“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的要求，整合地區(qū)參保人的受益面擴(kuò)大、待遇水平提高，特別是原新農(nóng)合參保人員，醫(yī)療保障水平更有了較大提高，因此醫(yī)療需求釋放，參保人有底氣可以放心就醫(yī)。這可以從最早整合的9省份的以往統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中得到印證。

從2011年到2016年，整合的9省份的居民醫(yī)?；鸾Y(jié)存率都低于全國水平，2016年全國居民醫(yī)保的當(dāng)期基金結(jié)存率為11.7%，比上年下降3.9個(gè)百分點(diǎn)，而整合9省的醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)存率僅為9.5%，比上年下降了4.7個(gè)百分點(diǎn)，比同年的全國基金結(jié)存率低2.2個(gè)百分點(diǎn)。

但9省的住院率、次均住院費(fèi)用均高于全國水平，綜合可以看出整合9省份的參保人的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平有顯著提高，醫(yī)保城鄉(xiāng)整合成效初現(xiàn)。

剔除重復(fù)參保

在城鄉(xiāng)整合之前，很多參保人既參加了居民醫(yī)保又參加了新農(nóng)合，導(dǎo)致參保繳費(fèi)的時(shí)候都財(cái)政補(bǔ)助會(huì)變成一人兩份，這對財(cái)政來說是不小的負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)整合后，通過逐步剔除重復(fù)參保人員，節(jié)約了大量財(cái)政資金。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，城鄉(xiāng)整合后，內(nèi)蒙古、山東、浙江分別剔除重復(fù)參保133萬人、250萬人和150萬人，節(jié)約財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助資金6億、8億和7億多元；江蘇省僅徐州、連云港、鹽城、南京四市，通過比對剔除重復(fù)參保人員就約80萬人，涉及各級財(cái)政補(bǔ)貼達(dá)3.7億元以上。

整合經(jīng)辦資源

除了參保人待遇水平的改進(jìn)，醫(yī)保城鄉(xiāng)整合還增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、提升了公共服務(wù)的效率，節(jié)省了公共服務(wù)的資源、促進(jìn)醫(yī)改協(xié)同發(fā)展。比如現(xiàn)在隨著城鄉(xiāng)居民整合，社保部門在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一登記、統(tǒng)一征繳，這樣就會(huì)提高管理效率，提高百姓的便捷度，不用因?yàn)橐豁?xiàng)事情反復(fù)跑，這些成效在未來的工作當(dāng)中，會(huì)進(jìn)一步顯現(xiàn)出來。

挑戰(zhàn)

醫(yī)保城鄉(xiāng)整合在給參保人帶來便利與實(shí)惠的同時(shí)，也帶來了很多挑戰(zhàn)。

比如上文提到的居民醫(yī)?；鹬С鲈鲩L速度高于收入的增長速度，以及基金結(jié)存率下降，一方面說明參保人的保障水平在提高，另一方面也說明由于籌資水平未提升而待遇水平提升幅度較大，給基金的平穩(wěn)運(yùn)行帶來的壓力也越來越大。

醫(yī)保經(jīng)辦工作同樣壓力很大。一方面隨著醫(yī)保管理服務(wù)半徑的延長、服務(wù)對象大幅度增加、服務(wù)需求越發(fā)多樣化，參保征繳擴(kuò)面難度加大，經(jīng)辦工作者管理服務(wù)能力不足的問題開始凸顯。另一方面，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩種原有的體系管理方式不同，合二為一后如何實(shí)現(xiàn)良好銜接、摒棄粗放式管理也是擺在經(jīng)辦工作人員面前很現(xiàn)實(shí)的問題。此外，信息系統(tǒng)不健全、數(shù)據(jù)不完善，對兩種制度轉(zhuǎn)換過程中的信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)采集提出了更高要求。

應(yīng)對

面對醫(yī)保城鄉(xiāng)整合帶來的壓力和挑戰(zhàn)，醫(yī)保經(jīng)辦工作應(yīng)該對存在的問題進(jìn)行認(rèn)真客觀地分析、加以應(yīng)對。下一步工作應(yīng)該重點(diǎn)從這些方面加以考慮：

建成什么樣的制度？

城鄉(xiāng)整合不僅僅對醫(yī)保的經(jīng)辦工作提出了挑戰(zhàn)，更對制度的建設(shè)與完善提出更深層次的挑戰(zhàn)。

“待遇和繳費(fèi)相掛鉤，權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)”是基本醫(yī)保一直強(qiáng)調(diào)的原則，就是說繳費(fèi)越多得到的醫(yī)療保障水平也應(yīng)該越高。但是城鄉(xiāng)整合的現(xiàn)狀是城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)水平和農(nóng)村居民繳費(fèi)水平不同，現(xiàn)在待遇要一樣，怎么處理對待？從更長遠(yuǎn)來看，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的籌資水平不同，待遇也逐漸趨同，又該怎樣處理對待？同時(shí)，國際上還有一種理念，認(rèn)為繳費(fèi)能力要和個(gè)人家庭收入掛鉤，但待遇水平和繳費(fèi)并不直接掛鉤，所以未來要如何解決個(gè)人繳費(fèi)能力不同和待遇水平相同的矛盾？是兩種制度并存還是構(gòu)建統(tǒng)一的覆蓋全民的醫(yī)療保障制度？這些涉及到了制度理念、制度設(shè)計(jì)的根本性問題，需要對醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行整體的頂層設(shè)計(jì)和。

經(jīng)辦工作如何更好開展？

人社部門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在縣級以上，存在基層薄弱的不足，雖然多年來在基層公共服務(wù)能力上面加大了力度，城鎮(zhèn)強(qiáng)、農(nóng)村弱的格局在發(fā)生改變，但是總體看差距依然存在，而城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后新農(nóng)合的參保人恰恰就處于管理的薄弱地帶。因此，在管理上需要做到以下幾點(diǎn)：

首先，居民醫(yī)保的管理模式不能再以家庭為單位，要具體到人，做到精細(xì)化、精準(zhǔn)化，模式要調(diào)整，比如借鑒職工醫(yī)保或現(xiàn)有其他管理制度的經(jīng)驗(yàn)。

其次，信息系統(tǒng)要整合。新農(nóng)合的各項(xiàng)數(shù)據(jù)要整合到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)上來，一來新數(shù)據(jù)多，二來數(shù)據(jù)缺項(xiàng)不全，因此工作任務(wù)還很重。

再次，妥善考慮、安排基層組織、人員、管理的配備問題，打造鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級的公共服務(wù)體系。怎么能夠形成適應(yīng)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要的基層公共服務(wù)體系，這是一個(gè)需要認(rèn)真研究破解的重要問題。

最后，加強(qiáng)監(jiān)管。由于一直以來管理較為粗放，新農(nóng)合的違規(guī)騙保行為非常多，農(nóng)村點(diǎn)多面廣，而現(xiàn)今的醫(yī)保管理部門人手少、工作重，監(jiān)控能力有限，雖然現(xiàn)今推行的智能監(jiān)控已見成效，能夠分擔(dān)部分人工作業(yè)，但在大量信息化建設(shè)不完善、數(shù)據(jù)不全的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村莊，如何有效加強(qiáng)監(jiān)，管面臨重大挑戰(zhàn)。

“事物的發(fā)展是波浪式前進(jìn)和螺旋式上升的”，用這個(gè)唯物辯證法中非?；镜挠^點(diǎn)來總結(jié)現(xiàn)階段的醫(yī)保城鄉(xiāng)整合工作應(yīng)該非常恰當(dāng)。雖然現(xiàn)在城鄉(xiāng)整合還因?yàn)楦鞯氐膹?fù)雜原因有困難存在，但整合后取得的成效是實(shí)實(shí)在在看得見的，人民通過整合享受了更高的醫(yī)保待遇，經(jīng)辦人員通過整合能夠更容易推進(jìn)工作，醫(yī)保事業(yè)通過整合有了更好的發(fā)展，各項(xiàng)生動(dòng)的數(shù)字都在刻畫整合的現(xiàn)狀——大勢所趨。