在具體病證的整個(gè)診療過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)反復(fù)判斷的情況，如首次判斷錯(cuò)誤，后來(lái)又做出正確的判斷，這一過(guò)程，可以是對(duì)他人所作錯(cuò)誤判斷的糾正，也可以是醫(yī)者自己誤診所作錯(cuò)誤判斷糾正。

　　這是認(rèn)識(shí)的深化過(guò)程，是認(rèn)識(shí)由不正確到正確反映疾病本質(zhì)的過(guò)程，亦是一次性判斷與反復(fù)判斷相統(tǒng)一的過(guò)程。即使判斷正確，亦需反復(fù)判斷。

　　許多疾病，尤其是慢性疾病，很難一藥而愈，往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的治療才能獲效。因此，就少不了復(fù)診和多次復(fù)診的問(wèn)題。初診重要，復(fù)診更重要，可以說(shuō)復(fù)診是認(rèn)識(shí)疾病的深化過(guò)程。

　　有效不一定不更方，無(wú)效不一定更方

　　從臨床所見，復(fù)診病人大致有四種情況：一是有效，二是無(wú)效，三是加重，四是出現(xiàn)不良反應(yīng)。

　　對(duì)于藥后有效的病人，一般比較好處理，或不必再藥，或效不更方，或做些微調(diào)，漸治漸佳。當(dāng)然對(duì)于有效的病人，也不一定不更方。

　　對(duì)于藥后無(wú)效的病人，要細(xì)審之，往往有以下幾種情況：

　　一是：辨證、用藥，均無(wú)差誤，多因病程長(zhǎng)、正氣虛、邪氣未伏，若如此，應(yīng)堅(jiān)持用原方，不要輕易改弦更張，否則會(huì)越改越亂。

　　二是：首次辨證用藥不妥，此應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)糾正。

　　三是：有些病人取了多劑藥，首服數(shù)劑，效果很好，繼服效果不好了，這可能是藥應(yīng)變而未變的（疾病是動(dòng)態(tài)的）緣故。

　　此外，也應(yīng)注意到病人自身的因素，如飲食、起居、情志變化等。

　　醫(yī)生治病，貴能知誤

　　從醫(yī)生來(lái)說(shuō)，要多責(zé)之于己。

　　對(duì)于藥后加重的病人，除用藥失當(dāng)外，常有藥性與病情相爭(zhēng)較劇，而表現(xiàn)出病情加重之象，必須區(qū)別對(duì)待，要慎而重之。

　　對(duì)于藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，如嘔吐、皮膚搔癢、腹痛、腹瀉等，要查其所因，各得其宜。

　　總之，醫(yī)生對(duì)病人服藥后的每個(gè)變化，都須認(rèn)真對(duì)待，切不可粗枝大葉，以遺人夭殃。所以說(shuō)，醫(yī)生治病，要能知誤。既能知他醫(yī)之誤，又能知自己之誤，誤必糾之。

　　辨證治之證與誤治之證，注意其傷

　　這里所說(shuō)的“傷”字，是指正氣所傷。

　　《素問(wèn)?評(píng)熱病論》說(shuō)：“邪之所湊，其氣必虛。”一般說(shuō)，人在患病后，正氣均有不同程度的損傷，尤其是誤治之證，正氣損傷必然更甚。若遇此類情況，應(yīng)察其所因，知犯何逆，傷在何處，及時(shí)救治，絕不能一誤再誤。

　　《傷寒論》說(shuō)：“一逆尚引日，再逆促命期”，就是指出誤治后的嚴(yán)重后果。因此在整個(gè)治療過(guò)程中，始終要注意“傷”字。

　　三易其方，治愈持續(xù)發(fā)熱案

　　王某，女，65歲。2006年1月25日就診。初診主訴：持續(xù)發(fā)熱2個(gè)月。

　　無(wú)明顯誘因，發(fā)燒從下午2點(diǎn)到次日凌晨6點(diǎn)，發(fā)熱體溫37.3-38.8℃，不惡寒，夜晚自汗、盜汗，晨起身乏力，腿沉困，下午、夜晚口渴，飲水多，口苦口干，眠差，納少，食欲差，二便調(diào)。

　　舌質(zhì)紫暗，苔黃膩厚偏干，脈數(shù)有促象。

　　曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸腹部CT、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、結(jié)核抗體、腎功能等均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。既往有心律失常、淺表性胃炎、十二指腸球部炎、腦梗塞、失眠1年病史，服地西泮（安定）2片，方能休息5-6個(gè)小時(shí)。

　　初診為邪伏募原之證。方用達(dá)原飲化裁。

　　處方：

　　厚樸10g檳榔10g黃芩10g

　　草果6g知母10g生白芍20g

　　柴胡10g白茅根30g滑石（包煎）30g

　　青蒿30g生石膏30g生甘草6g

　　10劑，水煎服，日一劑

　　二診：服上藥期間配合大復(fù)康，體溫在37.2℃以下，停用西藥則體溫升高。仍低熱，體溫37.5℃，不惡寒，汗出，口唇脫皮，下午口渴飲水減少，痰轉(zhuǎn)白，噫氣頻，食欲不振，大便溏，脈細(xì)數(shù)。

　　守方加強(qiáng)養(yǎng)陰之品。

　　處方：

　　厚樸10g檳榔10g黃芩10g

　　草果6g知母10g生白芍20g

　　柴胡10g白茅根30g滑石（包煎）15g

　　竹葉10g生石膏30g白薇15g

　　炒麥芽20g制鱉甲（先煎）30g

　　10劑，水煎服，日一劑

　　三診：服上藥自覺雙下肢酸沉，體溫不穩(wěn)定，仍為37.5℃左右，盜汗，下午體溫較上午高，夜間11點(diǎn)到凌晨2點(diǎn)時(shí)高，口干，下午飲水多，納差，二便可，噫氣，舌質(zhì)淡胖，苔白厚膩，脈細(xì)。

　　上按邪伏膜原治之乏效，今以陽(yáng)經(jīng)郁火治之。

　　處方：

　　葛根30g升麻10g柴胡10g

　　羌活6g獨(dú)活6g防風(fēng)10g

　　白芍10g黨參10g白茅根30g

　　車前草30g天花粉10g生甘草6g

　　生姜3片大棗4枚（切開為引）

　　15劑，水煎服，日一劑

　　四診：近期體溫波動(dòng)較大，中午睡醒時(shí)體溫37.4℃，20分鐘后，體溫自降至36.5℃左右，服藥期間有2天體溫下降，無(wú)盜汗，近2天，午后體溫升高37.4℃左右。

　　晚間熱，自捫肌膚熱，口干口黏，飯后噯氣，脘腹痞滿，大便干，2日一行，睡眠差，口干時(shí)上午不欲飲，午后欲飲；氣短乏力，面色萎黃，語(yǔ)聲低弱，舌欲潰瘍；舌質(zhì)暗，苔白厚，脈沉滯。

　　處方：

　　杏仁10g生薏仁30g白蔻（后下）10g

　　厚樸10g清半夏10g竹葉10g

　　通草6g青蒿30g滑石（包煎）30g

　　黃芩10g生甘草6g

　　10劑，水煎服，日一劑

　　2006年4月7日來(lái)告，服上藥低熱漸除。

　　分析此案，明了得失

　　本案患者有不寐及卒中病史，近兩月出現(xiàn)發(fā)熱無(wú)惡寒，自汗、盜汗，口苦口干，口渴，納差，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩厚，一診、二診按邪伏募原，治以柴胡達(dá)原飲病情無(wú)減。

　　三診再細(xì)問(wèn)癥狀，有出氣熱，小便黃，噫氣，疑為陽(yáng)經(jīng)郁火，以升陽(yáng)散火湯發(fā)散郁火，初見小效。

　　四診，患者自捫肌膚熱，大便干，2日一行，脘腹痞滿，苔白厚，仍口干口苦，此為上、中、下三焦俱病，濕熱彌漫，用三仁湯加味宣暢氣機(jī)，清利濕熱，病情見好。

　　從本病治療過(guò)程來(lái)看，三易其方，病方得愈，一方面說(shuō)明濕熱之邪的膩滯性和病程纏綿性，另一方面也說(shuō)明在首診用藥也有些失當(dāng)，好在及時(shí)辨識(shí)，及時(shí)糾正，未造成大傷。

　　由此可見，治療疾病的過(guò)程，也是認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程，對(duì)病情復(fù)雜，寒熱、虛實(shí)難以在初診明辨者，應(yīng)重視復(fù)診。在三診時(shí)，明了治療的得與失，及時(shí)調(diào)整治療的方案及用藥，才能漸治漸佳。